경구 혈당 강하제: 두 판 사이의 차이

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'''경구 혈당 강하제'''({{llang|en|Oral Hypoglycemic Agent, OHA}})는 [[당뇨병|2형 당뇨병]]에 대해 혈당치를 정상화시킴으로써 만성 합병증의 위험을 경감시키는 목적으로 처방되는 약물의 총칭이다.
{{기계 번역}}
{{정리 필요|날짜=2014-02-01}}
'''경구 혈당 강하제'''(OHA:{{en| oral hypoglycemic agent}})은 2형 당뇨병에서 혈당치를 정상화시킴으로써 만성 합병증의 위험을 경감시키는 목적에서 처방되는 약물의 총칭이다.[[1994년]]까지는 미국에서도 사용한 약물은 인슐린 분비 촉진제만이 있었지만, 2013년 현재 일본에서는 인슐린 분비 촉진제, 속효성형 인슐린 분비 촉진제, 포도당 흡수 억제제,[[인슐린 저항성]]개선 약, 지페프치질페프치타ー제 IV(DPP4)억제제는 5종류의 약물이 입수 가능하다.
 
== 바깥 고리 ==
인슐린 분비 촉진제로는[[슬호닐우레아]]제(SU약), 속효성형 인슐린 분비 촉진제로서는 페닐알라닌 유도체, 포도당 흡수 억제제로서는 α-글루코시드 가수 분해 효소 저해제(α GI약), 인슐린 저항성 개선제로서는 비그아나이도제(BG약), 치아조리징계 유도체(TZD약)이 알려져 있으며 최근 인슐린 분비 촉진의 외 여러가지 작용이 기대되고 있는 디펩티딜 펩티드 가수 분해 효소 4저해제(DPP4억제제)는 치료약이 등장하고 있다.
* [http://www.dangnyo.or.kr/ 사단법인 한국당뇨협회 공식 사이트]
 
{{토막글|의학}}
1998년 영국에서 UKPDS라는 대규모 비교 시험이 이루어진 이래, 당뇨병 만성 합병증 예방 목적으로 이들의 약을 사용하지. 특히 인슐린 분비가 잔존하고 있다 2형 당뇨병의 인슐린비 의존 상태에서 효과적이다. 2형으로 있어도, 위독한 전염병처럼 인슐린 수요가 많은 때 청량 음료 케토 애시 도시스([[패트병 증후군]])처럼 분비를 웃도는 포도당 섭취가 있을 때, 주 수술기, 임신 등은[[인슐린]]치료가 필요하다.
 
[[분류:약리학]]
BG제와 α GI약에 의한[[경계형 당뇨병]]당뇨병형으로의 진전 예방 효과가 보고되었다.<ref>http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200805/506607.html</ref>일본에서는 2009년 10월에 α GI약의 하나, 베이 슨&reg;가 당뇨병 발병 예방의 보험 적용을 취득했다.
[[분류:내분비학]]
 
[[분류:당뇨병]]
==인슐린 분비 촉진제==
===인슐린 분비 촉진제, SU제와 관련 약===
{| border="1"cellpadding="3"cellspacing="0"style="margin:auto;text-align:left;"
|-style="text-align:left;background-color:#CCCCCC;"
!nowrap| 일반 이름!!nowrap| 상품명!!nowrap| 혈중 반감기(Hr)!!nowrap| 작용 시간(Hr)!!nowrap| 하루의 사용량(mg)!!nowrap| 약효(참고)
|-
| 그리벵크라미도|| 오이글콤&reg;나 다오 닐&reg;|| 2.7|| 12~24|| 1.25~7.5||강
|-
| 그리고 에어컨도|| 그리믹롱&reg;|| 6~12|| 6~24|| 40~120|| 약한
|-
| 그리메피리도|| 아마 릴&reg;|| 1.5|| 6~12|| 1~6|| 가운데 인슐린 저항성 개선 작용이
|}
 
항생 물질의 개발 중 부작용 저혈당이 일어나 약효가 발견됐다. 1950년대부터 사용되고 있다. 개발된 순서대로 1세대, 제2세대, 제3세대로 분류된다. 1세대에는[[톨브타미도]]등 약리학적으로는 중요한 약물도 포함되어 있지만, 최근 신규로 처방되는 약은 대부분 제2세대와 제3세대로 그것들을 표로 정리했다. 작용 기서(발증기서)으로는[[췌장]]의[[랑게르 한스 섬]]β 세포의 SU수용체의 SUR1서브 유닛으로 결합하는 ATP의존성 K채널을 억제함으로써[[인슐린]]분비를 촉진시킨다. SU는 경구 투여할 수 있으며 간장에서 대사 된다. 큰 부작용은 인슐린 과잉 분비에 의한[[저혈당]]이다. 따라서 교감 신경 기능이 장애되어 있는 환자, 의식 장애가 있는 환자, 저혈당을 인식할 수 없는 고령자, 저혈당에 대해 적절히 대응하지 못하는 환자는 신중 투여할 필요가 있다. 또 그리벵크라미도 및 그리메피리도은 활성 대사물의 신장 배설성이 높기 때문에, 당뇨병성 신장증의 진행에 따른 신장 기능 저하에 의해 지연성 저혈당을 보이기 쉽다. 따라서 신장 기능 저하가 허용될 경우 대사물의 활성이 낮은 그릭라시도이나 미치그리니도칼시움 수화물, 초지속형 이외의 인슐린의 주사에 대한 변경을 고려할 필요가 있다.
 
SU제는 기본적으로는 인슐린 기초 분비를 촉진하는 약이기 때문에 식전에[[저혈당]]을 일으킬 수 있고, 인슐린 추가 분비를 촉진하지 않기 때문에 식후액 혈당 조절이 어렵게 되기 쉽다. 이 때문에 HbA1c와 같은 평균치만으로 효과 판정을 실시하면 컨트롤하고 있었음에도 불구하고[[심근 경색]]이라고 하는 대혈관 장애가 일어날 가능성이 있다. 인슐린 분비를 높이는 것은 동화 반응을 항진시켜 체중 증가를 일으키는 인슐린 저항성을 악화시킬 수도 있다. 이것도 빈속 저혈당에 의한 과식이 된다[[식사]]이 흐트러졌을 경우의 구별이 어렵다. 제3세대의 아마추어 릴&reg은 기존의 SU제가 가진 인슐린 분비 작용 외 인슐린 저항성 개선 작용이 있다고 생각되어, 부작용에 의한 체중 증가가 적다. 그래서 공복시 저혈당에 의한 식사 요법의 문란 등도 발견하기 쉽게 선호하는 경향이 있다.
 
2008년 현재 SU제는 경증 당뇨병의 경우에는 별로 이용되지 못하고 있어. 중증 당뇨병의 경우는 고 혈당의 지속이 β 세포의 파괴라는 당 독성을 일으키고 또 인슐린 저항성 악화보다 SU제의 효과가 없어지는 2차 무효라는 현상이 알려져 있다. 일본의 경우 느린 진행 1형 당뇨병({{en| slowly progressive IDDM}})이 많기 때문에 항 GAD항체 측정과 같은 정밀 조사가 필요하지만 2형 당뇨병으로 2차 무효라면 수퍼 병용 요법을 고려한다.
 
빈속 저 혈당을 일으키기 쉬운 때문에, 그러한 시간대에[[ 나쁜 마음]] 강한 공복감, 권태감, 발한, 떨림을 느끼면 식사 요법 관계 없이 당분 보급이 필요하다는 것의 설명이 필요하다. α GI사용시에는 포도당을 보급하지 않으면 저혈당의 치료가 되지 않기로 주의가 필요하다. 공복시 저혈당은[[의식 장애]]을 불러일으킬 뿐만 아니라 허혈성 심장 질환, 망막증을 증가시킬 가능성이 있다.
 
과거의 대규모 비교 시험 UGDP에서는 SU제와[[허혈성 심질환]]의 위험에 대한 지적이 있었다. 1976년 미국에서 SU제의 하나인[[톨브타미도]](지아벵)이 심혈관 질환 사망률을 증대한다고 보고되었다. 이 연구에 대해 비판도 많았지만, 그 후[[크롤프로파미도]](다이 아비 수요),[[그리벵크라미도]]등을 이용한 몇몇 연구에서 그 결과가 확인되고 있다. SU제가 췌장 β 세포뿐 아니라 심장의 동맥(관상 동맥)에도 작용한다,[[심근 경색]]등의 경과에 악영향을 주는 일이 원인이라고 하는 설이 있다. 이 생각에 따르면,[[그리메피리도]]이나 그리니도계의 약제는 심장에 작용하기 어려운 것을 알고 있으며, 이들은 이런 관점에서는 안전한 약재로 생각할 수 있다. 별로 알려지지 않았지만, UKPDS34에서는 메토호밍과 SU제를 병용함으로써 심혈관 이벤트의 위험이 증가하다는 지적이 있다. 대혈관 장애는 식후 혈당치가 증가하는 혈당치의 큰 편차가 한몫하고 있다는 설도 있으며, 결착은 서지 않고 다음의 대규모 비교 시험 보고에 의해 해석이 달라지게 주의가 필요하다. 당뇨병 환자가[[심근 경색]]이라고 하는 대혈관 장애를 일으킨 경우, 그 원인이 원질환의 컨트롤함에 의한 것인지, 약의 부작용에 따를 것인가는 엄밀히 구별 못하고, 적어도[[의료 과오]]은 아니다. 가이드 라인 상도 적극적으로 혈당치를 컨트롤할 합병증의 예방에는 효과가 있다고 한다.
 
===속효성형 인슐린 분비 촉진제, 페닐알라닌 유도체(그리니도계)===
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|-style="text-align:left;background-color:#CCCCCC;"
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|[[나테그리니도]]|| 하는 스틱&reg;나 스타 n&reg;|| 0.8|| 3|| 270~360
|-
|[[미치그리니도]]칼슘 육수 화물|| 그룹 F&reg;|| 1.2|| 3|| 30~60
|-
| 레파그리니도|| 슈어 포스트&reg;|| 1.0|| 5~8|| 0.75~3.0
|}
 
페닐알라닌 유도체(그리니도계)은 SU구조는 없지만 SU제와 마찬가지로[[췌장]]의 랑게르 한스 섬 β 세포의 SU수용체(SUR1)에 작용하여 인슐린 분비를 촉진시킨다. 식후에는 흡수가 나빠지니식 직전에 내복하다. 5-15분에서 약효를 빚몇시간으로 작용 상실한다. 이 빨리 듣고 빨리 효과가 없어진다는 점이 SU제와 크게 다르다.'''식후 혈당 강하제'''이라고도 말해져 SU제가 인슐린 기초 분비 촉진, 그리니도계가 인슐린 추가 분비 촉진으로 생각된다. 인슐린 요법의 초속효성형 인슐린과 중간형 인슐린의 대응에 비슷하지만, SU제와 그리니도계의 병용은 보험 진료상 인정되지 않으며 나테그리니도은 활성 대사물의 신장 배설성이 높기 때문에, 당뇨병성 신장증의 진행에 따른 신장 기능 저하에 의해 지연성 저혈당을 보이기 쉽다.
 
==포도당 흡수 억제제==
===α-글루코시드 가수 분해 효소 저해제(α GI약)===
{| border="1"cellpadding="3"cellspacing="0"style="margin:auto;text-align:left;"
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|[[아카의 보스]]|| 글코바이&reg;|||| 2~3|| 150~300
|-
| 보그리보ー스|| 베이 슨&reg;|||| 2~3|| 0.6~0.9
|-
|인 구리 토루|| 세이브(&reg;|||| 1~3|| 150~225
|}
 
알파-글루코시드 가수 분해 효소 억제제(α GI약)는 식물성 당질의 1000배도 친화성이 강한 당질 유사 물질(아날로그)이다. 당질이 흡수되려면 전분 같은 다당류부터 소화 효소의 작용을 얻어[[이당류]]류([[말 토오스| 맥아당]]이나[[설탕| 사탕수수로 만든 설탕]])[[단당류]]류([[글루코오스| 포도당]]이나[[과당| 과당]])로 분해될 필요가 있다. 그 효소, α-글루코시드 가수 분해 효소를 저해하고 소화 흡수를 느린 것인, 혈당의 상승을 억제하므로'''식후 과잉 혈증 개선 약)'''이라고도 한다. 이들 약물은 혈당치 식후의 피크를 감소시켜 식사와 함께 섭취하면 유효하지만 식사 이외의 고 혈당의 치료에는 유효하지 않다. 호점, 팽만감, 복부 불쾌감, 설사 등의 부작용이 자주 보고된다. 이러한 원인은 소화되지 않고 장내에 남은 당류가[[발효]] 하다 나오는 가스에 의한 것이다. α GI의 지속적인 사용에 의해서 이러한 부작용은 경감해 나가는 경향이 있지만, 염증성 장질환의 환자에서는 금기이다.[[장 폐색]]님 증상에 이르는 경우도 있는 당뇨병성 신경 장애로 소화관 연동 장애가 있는 경우는 유의한다. 체질적으로 간 장애를 초래하는 예가 있어서 줄기 아미노기 전달 효소의 정기적인 관찰을 실시한다. 간 장애는 약물 중단과 동시에 가역적으로 개선한다. α GI에 체중 증가 작용은 없으므로 식사 요법의 방해가 안 된다.
 
소량부터 시작하여 몸을 길들임으로써 소화기 증상으로 QOL저하를 방지할 수 있다. α GI약물 사용 중에 저혈당이 발현한 때는, 녹말 가루나 사탕수수로 만든 설탕은 혈당 상승에 시간이 걸려서 포도당이나 청량 음료에 설탕의 대용으로 사용되고 있는 포도당 과당 액상당을 저혈당의 처치에 사용한다.
 
==인슐린 저항성 개선제==
===[[비그아나이도계]](BG약)===
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|[[메토호밍]]클로리드|| 멜빙&reg;|| 1.5~4.7|| 6~14|| 250~750
|-
|[[브호밍]]클로리드|| 지베토스&reg;|| 3|| 6~14|| 50~150
|}
 
간에 작용하고 당신생을 억제, 근육에서 당의 흡수를 촉진, 더욱 장관에서의 포도당 흡수를 억제한다고 생각되고 있다. 상세한 작용 기서(발증기서)는 불명이지만, 분자 표적은 AMP의존성 단백질 인산화 효소(AMPPK)이라고 생각되고 있다. 인슐린 저항성 개선 약이므로 체중은 불변부터 감소세로 식사 요법의 방해가 안 된다. 과거 부작용인 젖산 산성 혈액증([[유산]][[피루브산]]이 축적하기 쉽게 되기 위해)에 대한 우려 때문에 별로 이용되는 것은 없었다. 그러나 실제로는 젖산 산성 혈액증의 빈도는 낮은 것이 영국에서 UKPDS에서 다시 평가에 의해 판명되었다. 젖산 산성 혈액증을 일으키기 쉬운 병태, 즉 간 장애, 신장 장애, 마음 장애의 과거가 있는 환자에게는 사용을 피하다. 염산 메토호밍이 주류이다. 염산 브호밍은 염산 메토호밍에 비해 약효가 낮고 젖산 산성 혈액증을 일으키기 쉬운 것으로 알려졌다. 2008년 현재 인슐린 저항성이 있는 환자에게 널리 쓰이게 되TZD와의 합제도 해외에 판매되고 있다.
 
기타 문제점은 가벼운 위장 장애인데, 이는 일시적인 것으로 소량부터 시작하여 천천히 첨가하면 경감할 수 있다.
 
발열 때 설사 등 탈수의 우려가 있을 때는 휴약한다. 요오드 조영제 사용 시에는 2일 전부터 투여를 중지한다.
 
===치아조리징계(TZD약)===
 
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|[[피오그리타종]]클로리드|| 액토스&reg;|| 5|| 20|| 15~45
|}
 
페르 옥시 솜 증식제 반응성 수용체 γ([[PPAR]]‐ γ)작동 약이나 인슐린 저항성 개선제라고도 불린다.[[핵 내 수용체]]의 하나인 PPAR-γ에 결합돼 인슐린 저항성을 악화시키는 다양한 인자의 전사 조절을 한다. 주로 말초 조직의 인슐린 저항성 개선에 해당한다. 유효성 및 안전성에 성 차별을 인정하고 여성에서[[부종]]을 초래하기 쉬운 한편, 초등 용량에서 혈당 강하 작용을 보는 것이 많다. 지방 세포에 작용하는 포도당의 흡수를 늘리는 일로 혈당이 저하된다. 그 대신 비만을 조장하기 쉬워 진다. 염산[[피오그리타종]](상품명:액토스&reg;)만 현재 국내에서 출시되고 있다. 처음 상품화된 토로 그리타종(상품명: 노는 스컬&reg;)은 간 장애의 사망 사례가 잇따라, 그 원인의 하나로 간장에서 약의 대사와 관련된[[글루타티온]]포합 효소 GSTT1과 GSTM1의 변이가 겹치면 특히 부작용의 발생률이 높음을 보였다. 루이제에서는 토로 그리타종 정도의 간 장애는 보고되지 않지만 유의해 사용하는 것이 바람직하다. 부작용으로서 부종이나 빈혈을 합병하는 경우가 있는데, 신장에서의 인슐린 감수성 항진을 위해 Na의 재흡수를 촉진하기 때문이라고 한다. 지방 세포를 분화 유도하는 한편 골아 세포의 감소에 의한 골절 위험이 증가하는 것 아니냐는 전해지고 있다.
 
부작용에 부종이 있기 때문에 심부전의 과거가 있는 환자에는 금기이다. 부종이 출현하지 않아도 효과가 나오면 체중이 증가하는 경향이 있어 식사 요법의 컨트롤에 조심할 필요가 있다.
 
대혈관 장애의 과거지사를 가진 2형 당뇨병 환자에 대해 심혈관 이벤트의 발생 억제 및 인슐린 치료의 도입을 늦추겠다는 유럽에서 성적이 있다.
 
==지페프치질페프치타ー제(DPP)IV억제제==
소화관 호르몬으로 포도당 의존성에 인슐린 분비를 촉진하는[[인사 크레틴]]의 분해 효소의 DPP-IV을 저해하는 거고, 크레틴의 혈중 농도를 상승시킨다. 그 결과 인슐린 분비가 촉진된다. GLP-1에는 위 배설 능력 저하 작용이 있는 혈당 상승이 평온해져 인슐린을 생성하는[[랑게르 한스 섬]]β 세포의 증식을 촉진하는 것은 아닐까 기대되고 있다. 저혈당의 부작용이 적다.
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!nowrap| 일반 이름!!nowrap| 상품명!!nowrap| 혈중 반감기(Hr)!!nowrap| 작용 시간(Hr)!!nowrap| 하루의 사용량(mg)!!nowrap| 특징적인 금기·신중 투여
|-
|[[시 태그 리프 징]]||[http://www.ono.co.jp/그락티브&reg;]과[http://januvia.jp/저 누비아&reg;|| 9.6~12.3|||| 50~100||(신)중등도 이상의 신장 기능 장애
|-
|[[빌딩 다그리프칭]]||[http://www.equa.jp/에 쿠어&reg;|| 1.77~3.95|||| 50~100||(금)중증 간 기능 장애<br>(신)간 기능 장애·중등도 이상의 신장 기능 장애, 심부전
|-
|어 로그 리프 징||[http://www.nesina.jp/네시ー나&reg;|| 17.1|||| 25||(신)중등도 이상의 신장 기능 장애, 심부전
|-
| 리나 그리프칭|| 토라젱타&reg;|| 96.9~113|||| 5|| 특히 없이
|-
| 테네리그리프칭||[http://di.mt-pharma.co.jp/tnl/테네리아&reg;|| 17.4~30.2|||| 20~40||(신)고도 간 기능 장애, 심부전
|-
| 아나 그리프칭|| 스이니ー&reg;|| α 상 1.87~2.02<br>β 상 5.75~6.20|||| 100~200||(신)중증 신기능 장애
|-
| 사키 사구 리프 징||[http://www.kksmile.com/diabetes/shikkan/onglyza/products/ 온 구리 더&reg;|| 6.0~6.8|||| 2.5~5|| 특히 없이
|}
 
==개발 중인 약==
;지페프치질페프치타ー제(DPP)IV억제제:
:;SYR-472(trelagliptin):타케다 약품 공업
:등
;SGLT억제제:Na+-포도당들 수송체(SGLT:{{en| sodium-dependent glucose transporter 2}})은[[세뇨관]]내강에 있는 사구체에서 여과된 원시뇨에는 혈장과 같은 농도 포함된 포도당을 나트륨과 함께 세뇨관 세포 내에 다시 흡수한다. 이 단백질 덕분에 뇨당 한계까지 포도당이 밖에 잃지 않는다. 뇨당을 늘리면 혈당이 줄다. 혈당이 정상화 하면, 췌장에서의 인슐린 분비의 부담이 가벼워지는, 당 독성이 잡히는 것 아니냐는 컨셉으로, SGLT억제제의 개발이 진행되고 있다. 같은 단백질은[[소장]]상피 점막 세포에 있는 장관으로부터의 당의 흡수에 종사하고 있다.
:[[다나베 미쓰비시 제약| 타나베 제약]]T-7284,[[브리스톨 마이어스 스퀴브]]BMS-512148,[[아스텔라스 제약]]ASP1941,[[대정 제약]]TS-071,[[베린가 인게루 하이무]]BI10773등이 있다.
;[[과당]]-1, 6-비스 포스 파타 아제(FBPase<nowiki>:</nowiki>{{en| Fructose 1,6-bisphosphatase}})저해제:당신생을 방해하는 일로 혈당의 상승을 억제하는 장치의 약품이다. 메타 베이시스사와 다이 이치산 교가 CS-917의 개발 중이다.
;Akt린 산화제:인슐린 수용체에서 세포 내에 정보를 전달하는 경로에 있는 Akt(세린 트레오닌탈 인산화 효소)인산화에 따라 인슐린과 유사한 효과를 기대할 수 있다.
;코레세베람({{en| colesevelam HCl}}):[[지질 강하제]]하나 담즙산과 결합하는 콜레스테롤의 장간 순환을 방해하는 배설시키지만 pleiotropic effect으로서 인슐린 병용 2형 당뇨병 환자의 HbA1c가 0.5%정도 떨어진 미국 FDA에 승인 신청.
 
==금기==
*인슐린 의존 상태
*당뇨병성[[혼수]]([[당뇨병성 케토 애시 도시스]]:DKA,[[유산]]산성 혈액증,[[비 케톤성 고 삼투압성 혼수]]:NKHH coma, 저혈당성 혼수)
*인슐린 치료의 절대적 적응(중상 감염증, 전신 마취 등 중등도 이상의 침습을 따른 수술, 당뇨병 합병 임신"임신 당뇨병:GDM을 포함")
*고도 신장 기능 저하(SU제에서는 작용이 지연되다, BG제에서는 락트산 산성 혈액증을 초래하기 쉽다. TZD제에서는[[부종]],[[심장 부전]]을 초래하기 쉽게 일수를 초래하다)
*간 장애(SU제에서는 작용이 지연되다, BG제에서는 락트산 산성 혈액증을 초래하기 쉽다. TZD제, α GI약물은 특이적인 부작용의 간 장애와의 감별이 곤란하게 된다.)
*[[장 폐색]], 복부 수술 후(α GI약이 호점에서 장 폐색을 부르기 쉽고, 장관 기종증이나 담도 기종증도 일으키는 일이 있다)
 
=당뇨병 치료의 실제==
이전에는 경구 혈당 강하제는 SU제만 존재하지 않아 어떤 병태라도 SU제였지만, 최근에는 약의 종류가 늘어난 위해 몇개의 구분이 존재한다. 단, 이러한 사용 예는 다른 질환이 없는 점, 과거에 당뇨병의 치료 이력이 없는 것이 전제이다. 치료를 시작해 버리면 질환에 의한 효과인가, 약에 의한 효과인지 알기 어려워질 많이 있어, 주치의와 의논한 후에 복약을 하는 것이 바람직하다는 것은 말할 필요도 없다.
 
경구 혈당 강하제를 이용한다는 것은[[인슐린]]의 적응에서 벗어나고 있는 것이 전제이다. 그래서 인슐린의 적응에서 나타낸다.
 
===인슐린 요법의 절대적 적응===
*인슐린 의존 상태인 때
*[[당뇨병성 혼수]](당뇨병성 케토 애시 도시스, 고 삼투압 고 혈당 증후군, 젖산 산성 혈액증)일 때
*중증 간 장애, 신장 장애를 합병할 때
*중증[[감염증]], 외상, 중등도 이상의 수술(전신 마취 시행 사례 등)의 때
*당뇨병 합병 임신(임신 당뇨병에서 식사 요법만으로는 양호한 혈당 컨트롤이 얻을 수 없는 경우도 포함)
*중심 정맥 영양시의 혈당 컨트롤
 
===인슐린 요법의 상대적 적응===
*인슐린비 의존 상태의 예에서도 아주 분명한 고 혈당(예를 들면, 공복시 혈당치 250mg/dl이상, 수시 혈당치 350mg/dl이상)을 인정하는 경우.
*경구 약 요법에서는 양호한 혈당 컨트롤이 얻을 수 없는 경우(SU제의 일차 무효, 2차 무효 등)
*야세형에서 영양 상태가 저하되어 있는 경우
*포도당 독성을 적극적으로 해제하는 경우
 
===경증 당뇨병의 경우===
기준으로 HbA1c<8%, 공복시 혈당치<150mg/dl, 식후 혈당치<250mg/dl을 경증과 다루기로 한다. 이러한 경증 당뇨병에 대해서도 예전에는 SU제를 이용하고 있었지만 최근에는 다른 경구 혈당 강하제를 이용하는 것이 많다.
 
====비만에 의한 인슐린 저항성 증대 사례====
BMI가 25를 넘고 경증 당뇨병인 경우 비만에 의한 인슐린 저항성에 의한 가능성이 높다고 여겨진다. 그래서 비만의 해소가 최우선 사항이다. 그러기 위해서는[[식사]],[[운동 요법]]이 중요한 것은 말할 필요도 없다. 그리고 경구 혈당 강하제를 이용한다면 비만을 조장하지 않는 약인 것이 바람직하다. 그 후 치료 효과 판정이 어렵기 때문이다(예를 들면 혈당치는 하강 경향이 되었는데 살이 쪘다는 결과만 해도 개선 경향이 아닐 가능성이 있다.). 인슐린 분비 촉진제는 부작용으로서 체중 증가가 잘 알려져 있기 때문에 이 시점에서는 적합하지 않아 그 이외의 약을 사용해야 한다. 체중에 대한 영향으로는 비그아나이도 약이 불변부터 감소 경향, α GI약물은 불변, 치아조리징 유도체는 효과가 나올 경우는 부종의 부작용 이외에 체중이 약간 증가하는 경향이 알려져 있다.
 
이상의 것을 감안하면 우선은 비그아나이도제 염산 메토호밍(멜빙&reg;)에서 비롯해 부작용이 위장 장애로 인해 복약 곤란하면 α GI나 치아조리징 유도체로 전환. 또 심부전의 과거가 있으면 멜빙&reg;, 액토스&reg;동시에 적응 외로 되기 위해 베이 슨&reg;, 글코바이&reg;과 같은 α GI를 처방한다는 흐름을 생각한다. 단, 적응 외만 지키면 이들 약은 어떤 것을 사용하니까 분명히 나쁘다는 것은 없다. 정기적으로 점검하고 효과 판정을 할 것이 중요하다. 특히 액토스&reg은 전혀 효과가 없는 경우도 있다(양이 부족한 것인가 같은 곳에서 고민하는)것으로, 과감한 변경이 필요하다.
 
====야세형, 인슐린 분비 저하에 의해 식후액 혈당 사례====
이러한 증례도 1990년대는 SU제 치료가 주류였다. 작용 기서(발증기서)으로도 명확하게 식후액 혈당(인슐린의 추가 분비의 초기 분비 능력의 저하)은 α GI나 속효성형 인슐린 분비 촉진제 스타 n&reg;나 구루 패스트&reg;이 잘 적응이 된다. SU제는 인슐린 기초 분비를 높이는 약이며, 추가 분비를 촉진하는 작용은 없다. 그래서 식후 고 혈당이 저하하게 기초 분비를 들어 버리면 공복시에[[저혈당]]가 되고 공복감을 느끼는 과식이 되는 치료가 잘 안 가는 것도 있었다. 역사적으로는 이러한 배경도 있어 속효성형 인슐린 분비 촉진제 스타 n&reg은 판매 개시되었는데 공교롭게도 이러한 혈당치의 패턴의 환자라도 SU제에서 컨트롤 상태가 된 예에서는 스타 n&reg;나 구루 패스트&reg은 효과가 별로 좋지 않으면 것이 밝혀졌다. 그래서 스타 n&reg은 당초 현장에서 듣지 않는 약으로 여겨졌다. 2008년 현재는 혈당치의 변화 패턴은 동일하지만 스타 n&reg;이 효과적인 경우와 SU제가 효과적인 경우가 존재하고 치료를 치를 때까지 구별할 수 없다고 이해되고 있다(실제로는 식사, 운동 요법이 전혀 되어 있지 않는 효과가 없는 경우도 많이 있으며 생활 습관 병 치료가 어려운 곳이다).
 
이상의 것을 감안하면 이러한 증례에서는 제1선택으로서 스타 n&reg를 이용하여 효과 불충분하다면 스타 n&reg;과 글코바이&reg;, 베이 슨&reg;의 병용 요법, 그래도 효과가 없으면 약효가 낮은 SU제, 구체적으로는 그리믹롱&reg를 사용한다고 하는 방법이 있다.
 
주의할 것은 거의 같은 작용 기서(발증기서)임에도 불구하고 SU제는 인슐린 기초 분비만 상승시키고 나테그리니도(스타 n&reg;)는 인슐린 추가분만 상승시킨다. 기초 분비와 추가 분비 모두 부족하다는 것은 많이 있지만, 보험 진료상 SU제와 나테그리니도의 병용은 인정되지 않는다. 병용하고 싶을 때는 나테그리니도을 α GI로 대용한다.
 
===중증 당뇨병의 경우===
구체적으로는 HbA1c>8%인 경우의 접근을 생각한다. 이 경우 중증도에는 상당한 폭이 있으므로 우선은 인슐린의 적응에 드는지 여부를 검토한다. 인슐린의 적응이 없으면 경구 혈당 저하제의 순서이다. HbA1c>8%정도의 고 혈당의 경우 추가 분비 장애도 존재할 가능성이 있지만 기본적으로는 기초 분비가 부족하지 않았기 때문에 SU제는 잘 적응이 된다. SU제를 소량부터 시작하여 혈당치의 감소를 보면서 서서히 증량한다. 아마 릴&reg;라면 1~2mg/day, 오이 글루칸&reg;라면 1.25~2.5mg/day에서 시작하는 경우가 많다. 효과 불량 사례에서는 가장 약효가 강한 SU제인 야오빈 글루칸&reg;5.0mg(분 1분 2 가리지 않는)근처까지 증가시키는데, 여기까지 해 효과 불량의 경우 SU제의 중량보다 수퍼 병용 요법으로 전환하는 것이 되는 일이 많다. SU제에서 전혀 효과가 없을 때 일차 무효라는, 인슐린의 적응이 된다. 처음에는 효과가 있었는데 서서히 효과가 사라지는 것을 이차 무효라는. 원인은 식생활의 혼란, 비만의 악화, 췌장 β 세포의 피폐(지속적인 고 혈당에 노출되면 췌장 β 세포의 파괴가 진행하는 것이 알려져 있다)이 있다. 기본적으로는 효과 판정은 식사, 운동을 고려한 생활력과 체중, 혈당치 2~3개월의 추이에서 판단한다. 2차 무효라고 판단했을 경우는 우선은 2제 병용 요법을 시행한다. 문제점으로 비만에 의한 인슐린 저항성의 증대를 생각한다면 비그아나이도 약 멜빙&reg;나 치아조리징 약 액토스&reg;, 인슐린 초기 분비 장애가 궁금하다면 α GI약인 글코바이&reg;이런 경우에 경증 당뇨병시와 같은 생각에서 2제째를 고른다. 이 상태에서 3개월 정도로 효과 판정하다가 효과 불량이며면 3제 병용 요법이 된다. 이것도 효과 불충분하면 드디어 인슐린 도입이라는 것이다. 인슐린의 도입이 피하 주사를 스스로 하지 않으면 안 된다,[[혈당 자기 측정]](SMBG)이 생겨야 한다.[[식 디]]의 대응,[[저혈당]]의 대응이라는 문제가 생겨서 이 단계에서 전에 설명하는 것이 바람직하다. 중요한 것은 인슐린 치료를 개시함으로써 췌장의 인슐린 분비 능력이 회복되고, 경구 혈당 강하제도 불필요하게 되는 것이 있는 것(평생 인슐린을 치다 계속하지 않으면 안 되는 일이 아니다), 식사 운동 요법이 잘 되지 않으면[[교육 입원]]를 기회로 개선할 가능성이 있다는 것이다. 조절 불량도 식사, 운동 요법을 하지 않고 높은 혈당 지속에서 체중 감소가 되면 꽤 심한 상태가 있다( 이러한 상태에서의 식사, 운동을 잘했습니다라고 태연하는 환자도 있는 정기적으로 보충하고 있는 환자라면 우습게도 마음이 다는데 초진으로 자주 온 환자가 이런 상태라고 판단할 수 없다)가 체중이 늘고 혈당 값이 비싸다는 것은 인슐린 자체는 분비되어 있으므로 인슐린 도입에서 개선의 가능성은 어느 경우가 있다. 설비의 한 병원이라면 인슐린 분비 능력, 인슐린 저항성을 객관적으로 측정해야 한다.
 
===인슐린 도입===
인슐린 요법의 절대적 적응의 예에서는 입원에 의한 도입이 바람직하다고 알려졌지만, 상대적 적응의 예에서의 인슐린 요법의 시작이나 경구 혈당 강하제로부터의 변환의 경우는 외래에서 실시하는 것이 많다. 이 때 인슐린 양의 조절을 위해 외래를 빈회으로 대처하는 경우가 많다. 외래의 도입에 관한 위험성을 평가하려면
 
*케토시스가 없는 것.
*감염증이나 악성 종양과 같은 고 혈당의 원인이 되어 다른 질환이 존재하지 않음
*망막증(특히 후쿠다 분류에서 B가 되는 것), 신장 기능 저하 등 진행한[[당뇨병 만성 합병증]]가 존재하지 않음.
*식사 요법, 인슐린 주사,[[혈당 자기 측정]]이라고 하는 자기 관리 능력이 있음
 
를 확인하는 것이 바람직하다. 이들에 해당하는 것 같으면 당뇨병 전문의가 있는 시설이나[[교육 입원]]를 쓰지 않으면 외래에서의 컨트롤은 위험하다.
 
==주의==
몇가지 건강 식품과 한약에 SU제 등의 경구 혈당 강하제 함유가 있었다고 보고되고 있다. 중국어를 열거한다.
"각 줄 책)(니쿠 카드키에 소변)"그리벵크라미도,"복(줄파 당"보그리보ー스,"두 갑쌍=(니쿠 카드키에 참외)"메토포루밍
 
==참고 문헌==
*『[http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0004/G0000107과학적 근거 당뇨병 진료 가이드 라인 2004년판]』 일본 당뇨병 학회([http://minds.jcqhc.or.jp/Minds의료 정보 서비스)
*병태 생리에 따라 임상 약리학 ISBN 4895924610
*당뇨병 치료 가이드 2008-2009 ISBN 9784830613708
* 초속효성!당뇨병 진료 익스프레스(상권)ISBN 4903331032
* 초속효성!당뇨병 진료 익스프레스(하권)ISBN 4903331040
*[http://januvia.jp/secure/incretin-info/about/index.html인 크레틴은]MSD주식 회사
<references/>
 
==외부 링크==
*[http://www.nittokyo.or.jp/사단 법인 일본 당뇨병 협회 공식 사이트]
*[http://www.dm-net.co.jp/gotoh/고토오 요시오"나의 당뇨병 50년"-당뇨병 의료의 걸음-]
*[http://square.umin.ac.jp/pb165/mito/index.html병의 해설의 페이지]
 
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