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== 표준 요법 ==
=== 표준 요법의 근거 ===
결핵은 50여 년 간 조합된 요법으로 치료해 왔다. 약제는 단독으로 사용하지 않으며(잠복기의 결핵이나 화학적 예방은 제외), 하나의 약제를 사용하는 요법은 내성이 빠르게 증가하는 결과가 되어 치료에 실패하게 된다.<ref name="MRC1948">{{저널 인용 |저자= |제목=Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis |저널=British Medical Journal |volume=2 |issue=4582 |쪽=769~82 |작성년도연도=1948 |작성월=10 |pmid=18890300 |pmc=2091872 |doi= 10.1136/bmj.2.4582.769}}</ref><ref name="Wang2006">{{저널 인용 |저자=Wang JY, Hsueh PR, Jan IS, '' 외.'' |저자=Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas |저널=Thorax |volume=61 |issue=10 |쪽=903~8 |작성년도연도=2006 |작성월=10월 |pmid=16809417 |pmc=2104756 |doi=10.1136/thx.2005.056887}}</ref> 결핵을 치료하기 위해 복수의 약제를 사용하는 이유는 단순한 확률에 기초한다. 개별적인 약제에 내성을 부여하는 자연적인 돌연변이의 빈도는 잘 알려져 있다. EMB는 10<sup>7</sup>분의 1, STM과 INH는 10<sup>8</sup>분의 1, RMP는 10<sup>10</sup>분의 1이다.<ref name="David1970">{{저널 인용 |저자=David HL |제목=Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis |저널=Applied Microbiology |volume=20 |issue=5 |쪽=810~4 |작성년도연도=1970 |작성월=11 |pmid=4991927 |pmc=377053}}</ref>
폐결핵이 심한 환자는 체내에는 약 10<sup>12</sup>의 세균이 있으며, 결과적으로 약 10<sup>5</sup>개의 세균은 EMP에 내성을 갖고, 10<sup>4</sup>개는 STM에, 10<sup>4</sup>개는 INH에, 10²개는 RMP에 내성을 갖는다. 내성을 갖는 돌연변이는 자연적, 독립적으로 발생하므로, 해당 환자가 INH와 RMP에 모두 내성을 갖는 세균을 보유할 확률은 1 in 10<sup>8</sup> x 1 in 10<sup>10</sup> = 1 in 10<sup>18</sup>이 되며, 네 개의 약제에 모두 내성을 갖게 될 확률은 1 in 10<sup>33</sup>이다. 이는 지나치게 대략적인 계산이기는 하나, 여러 약제를 사용하는 치료를 설명하는 데에는 유용하다.
조합된 요법을 지지하는 다른 이론적 이유가 있는데, 이는 요법에 사용되는 서로 다른 약제들이 서로 다른 형태로 작용한다는 것이다. INH는 분열하는 세균을 죽인다(bactericidal). EMB는 결핵균을 죽이며, RMP는 균을 죽이고, 멸균(sterilizing)의 효과가 있다. PZA는 세균을 죽이는 효과는 약하지만, 산성의 환경, 대식세포 안쪽, 급성 염증 내부에 위치한 세균에 대해서 매우 효과적이다.
사용되는 모든 결핵 치료 요법은 1953년 리팜피신이 등장하기 전까지는 18개월 또는 그 이상이 걸렸다. 1953년, 영국의 표준 치료는 3SPH/15PH 또는 3SPH/15SH<sub>2</sub>였다. 1965년부터 1970년 사이, EMB가 PAS를 대체했다. 1968년부터는 RMP가 결핵의 치료에 쓰였고, 1970년대 영국흉부협회(British Thoracic Society)의 연구는 2HRE/7HR이 효과적임을 보여주었다. 1984년, 영국흉부협회는 2HRZ/4HR가 2년 간 3% 안쪽의 재발률을 보일 만큼 효과적임을 보였다.<ref name="BTS1984">{{저널 인용 |저자= |제목=A controlled trial of 6 months' chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Final report: results during the 36 months after the end of chemotherapy and beyond. British Thoracic Society |저널=British Journal of Diseases of the Chest |volume=78 |issue=4 |쪽=330~6 |작성년도연도=1984 |작성월=10 |pmid=6386028 |doi= 10.1016/0007-0971(84)90165-7 |last1= Britishthoracicsociety}}</ref><ref name="Ormerod1987">{{저널 인용 |저자=Ormerod LP, Horsfield N |제목=Short-course antituberculous chemotherapy for pulmonary and pleural disease: 5 years' experience in clinical practice |저널=British Journal of Diseases of the Chest |volume=81 |issue=3 |쪽=268~71 |작성년대=1987 |작성월=7월 |pmid=3663498 |doi=10.1016/0007-0971(87)90160-4}}</ref> 1995년, INH의 내성이 증가한다는 인식과 함께, 영국흉부협회는 EMB 또는 STM을 요법에 포함시킬 것을 추천하였다. 2HREZ/4HR 또는 2SHRZ/4HR 로, 현재 추천되는 요법이다. WHO 또한 2개월 간의 치료 후에도 배양균이 양성 반응을 보이거나(결핵균이 모두 듣는 환자의 15% 정도), 치료 초기에 양쪽으로 심한 공동이 있는 경우 HR의 상태를 6개월 간 유지할 것을 추천하였다.
=== 폐 외 결핵 ===
폐에 영향을 주지 않는 결핵을 '폐외 결핵'이라 한다. 단, [[중추신경계]]의 질병은 이에 해당되지 않는다.
[[영국]]과 [[세계 보건 기구|WHO]]는 2HREZ/4HR, 미국에서는 2HREZ/7HR을 추천한다. 무작위-통제 실험(randomised-controlled trials)으로는, 임파선 결핵<ref>{{저널 인용 |저자=Campbell IA, Ormerod LP, Friend JA, Jenkins PA, Prescott RJ |제목=Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results |쪽=Respiratory Medicine |volume=87 |issue=8 |쪽=621~3 |작성년도연도=1993 |작성월=11 |pmid=8290746 |doi=10.1016/S0954-6111(05)80265-3}}</ref> 과 척추 결핵<ref>{{저널 인용 |저자=Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC |제목=Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis |저널=Spine |volume=21 |issue=16 |쪽=1898~903 |작성년도연도=1996 |작성월=8 |pmid=8875723 |doi=10.1097/00007632-199608150-00014}}</ref><ref>{{저널 인용 |제목=Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine |저널=International Orthopaedics |volume=23 |issue=2 |쪽=73~81 |작성년도연도=1999 |pmid=10422019}}</ref><ref>{{저널 인용 |저자=Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R, Somasundaram PR, Sivasubramanian S |제목=Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report |journal=The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume |volume=81 |issue=3 |쪽=464~71 |작성년도연도=1999 |작성월=5 |pmid=10872368 |url=http://www.jbjs.org.uk/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10872368}}</ref> 의 경우, 6개월 치료가 9개월 치료와 같았다는 증거가 있다.
림프절의 결핵(결핵성 임파선염) 환자의 25%는 치료 중 악화된 후 호전되며, 이 현상은 통상 첫 번째 몇 개월에 일어난다. 치료를 시작한 후 수 주 간은 림프절이 종종 확장되며, 이전에 고형 림프절이 파동(fluctuant)이 될 수 있다. 이러한 현상은 치료의 실패로 해석되어서는 안되며, 환자(그리고, 의사)가 불필요하게 당황하게 되는 흔한 원인이기도 하다. 인내를 가지고, 2 ~ 3개월을 치료하면 림프절은 다시 줄어들며, 림프절 조직의 재검사는 필요하지 않다. 반복된 미생물학적 연구를 지시한다면, 이들은 여전히 동일한 감수성 패턴을 갖는 세균이 있음을 보여줄 것이며, 혼동만 더할 것이다. 결핵 치료에 경험이 없는 의사들은 이때에 치료가 듣지 않는다는 생각으로 2차 약제를 추가하기 쉽다. 이러한 모든 상황에서는 안도가 필요하다. 고통이 있다면, 스테로이드가 붓기를 가라앉히는 데에 유용할 수 있으나, 반드시 필요하지는 않다. 추가적인 항생제는 필요하지 않으며, 치료 요법은 더 늘어날 필요가 없다.
뇌척수액 배양균의 절반 미만의 경우에 양성반응을 보여 진단이 어려우며, 임상적인 의심만으로 치료하는 경우가 상당 부분을 차지한다. 뇌척수액의 [[폴리메라아제 연쇄 반응]]은 미생물학적 결과를 크게 향상시키지 못한다. 배양이 가장 민감한 방법으로, 최소 5ml(20ml 가 선호됨)의 뇌척수액으로 분석을 의뢰한다. 뇌에 발생하는 결핵은 뇌척수액이 보통 정상이어서 분석을 위해 뇌 조직 검사가 필요할 수 있는데, 그렇다고 하더라도 이는 항상 가능한 것은 아니며, 일부 의사들은 항결핵제의 시도로 같은 결과를 얻을 수도 있는데 환자를 외과적인, 그리고 잠재적으로 위험한 수술을 정당화할 수 있는지 논쟁을 벌이기도 한다.
결핵성 수막염의 치료는 단기 요법(예를 들면 6개월)으로 충분할 수 있지만, 이와 관련된 임상적 실험은 없다. 결핵성 수막염 환자의 뇌척수액은 보통 12개월 후에도 비정상이다.<ref name="Kent1993">{{저널 인용 |저자=Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM |제목=Tuberculous Meningitis: A 30-Year Review |저널=Clin Infect Dis |pages=987~94 |pmid=8110957 |volume=17 |작성년도연도=1993 |issue=6 }}</ref> 정상으로 회복되는 속도는 임상적인 진척과 성과와는 관련이 없다.<ref name="Teoh1986">{{저널 인용 |저자=Teoh R, O'Mahony G, Yeung VTF |제목=Polymorphonuclear pleocytosis in the cerebrospinal fluid during chemotherapy for tuberculous meningitis |저널=J Neurol |작성년도연도=1986 |volume=233 |issue=4 |pages=237~41 |doi=10.1007/BF00314027 |pmid=3746363}}</ref> 또한, 치료 기간을 늘리거나 치료를 되풀이해야 함을 의미하지 않는다. 따라서, 다시 치료의 모니터링을 위해 요추천자로 뇌척수액을 채취하지는 않는다.
결핵성 수막염과 결핵성 뇌염이 함께 구분되지만, 여러 의사들의 경험상 이들의 진행과 치료에 대한 반응은 서로 다르다. 결핵성 수막염은 보통 치료에 부응하지만, 결핵성 뇌염은 치료가 (2년까지) 길어질 수 있으며, 종종 스테로이드 치료 또한 (6개월까지) 연장될 수 있다. 결핵성 수막염과는 달리, 결핵성 뇌염은 진행 상태의 모니터링을 위해 종종 뇌에 대한 반복적인 [[컴퓨터 단층촬영]](CT)이나 [[자기 공명 화상]](MRI)가 필요하다.
중추신경계 결핵은 혈액을 매개로 한 확산에서 부차적인 것일 수 있다. 그러므로, 일부 전문가들은 [[속립성 결핵]] 환자의 척수액의 규칙적으로 표본 추출을 옹호한다.<ref name="Chang1998">{{저널 인용| 저자=Central nervous system tuberculosis after resolution of miliary tuberculosis| 저널=Pediatr Infect Dis J| volume=17| issue=6| pages=519 ~ 523| 작성년도연도=1998| 저자=Chang AB ''et al.''| pmid=9655548| doi=10.1097/00006454-199806000-00019 }}</ref>
중추신경계 결핵의 치료에서 가장 유용한 항결핵 약제들은 다음과 같다.
=== 스테로이드 ===
결핵의 치료에서 [[프레드니솔론]]이나 [[덱사메사손]]과 같은 [[코르티코스테로이드]]를 사용하는 것은 결핵성 수막염과 결핵성 심막염에서 그 유용성이 입증되었다. 결핵성 수막염에서는 매일 덱사메사손 8 ~ 12mg으로 6주 이상 점점 줄이면서 투여한다. (보다 정확한 투여량은 'Thwaites et al.'을 참조한다.<ref name="Thwaites2004">{{저널 인용| 저자=Thwaites GE ''et al.''| 제목=Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults| 저널=N Engl J Med| 작성년도연도=2004| volume=351| issue=17| pages=1741~51| pmid=15496623| doi=10.1056/NEJMoa040573}}</ref>). 결핵성 심막염은 프레드니솔론을 매일 60mg씩 투여하고, 4 ~ 8주간 줄여나간다.
스테로이드는 결핵성 흉막염, 극도로 진행된 결핵, 소아 결핵에는 일시적으로 도움이 될 수 있다.
스테로이드는 [[복막염]], [[속립성 결핵]], 후두 결핵, 결핵성 임파선염, 비뇨생식기계의 결핵에 도움이 될 수 있다. 하지만, 증거가 부족하며, 스테로이드의 규칙적인 사용은 권장되지 않는다. 이러한 환자들에 대한 스테로이드 치료는 의사의 판단에 의해 경우에 따라 고려하여야 한다.
[[탈리도마이드]]는 결핵성 수막염에 도움이 될 수 있으며, 스테로이드제 치료가 효과가 없는 환자에 사용되어 왔다.<ref name="Roberts2003">{{저널 인용| 저자=Roberts MT, Mendelson M, Meyer P, Carmichael A, Lever AM| 제목=The use of thalidomide in the treatment of intracranial tuberculomas in adults: two case reports| 저널=J Infect| 작성년도연도=2003| volume=47| issue=3| pages=251~5| pmid=12963389| doi=10.1016/S0163-4453(03)00077-X }}</ref>
== 불이행 ==
또 다른 불평은 약의 흡수를 용이하게 하기 위해 공복인 상태에서 복용해야 한다는 것이다. 이는 환자가 그대로 따르기 어려우며(예를 들면, 식사 시간이 불규칙한 경우), 환자들이 매일 약을 먹기 위해 1시간 일찍 일어나야 함을 의미할 수도 있다.
지방과 함께 복용하면 RMP의 흡수가 줄어들지만, 탄수화물과 단백질, 또는 제산제에는 영향받지 않는다.<ref>{{저널 인용 |저자=Purohit SD, Sarkar SK, Gupta ML, Jain DK, Gupta PR, Mehta YR |제목=Dietary constituents and rifampicin absorption |저널=Tubercle |volume=68 |issue=2 |쪽=151~2 |작성년도연도=1987 |작성월=6 |pmid=3660467 |doi=10.1016/0041-3879(87)90034-1}}</ref><ref>{{저널 인용 |저자=Peloquin CA, Namdar R, Singleton MD, Nix DE |제목=Pharmacokinetics of rifampin under fasting conditions, with food, and with antacids |저널=Chest |volume=115 |issue=1 |쪽=12~8 |작성년도연도=1999 |작성월=1 |pmid=9925057 |doi=10.1378/chest.115.1.12}}</ref> 따라서, 환자는 식사에 지방이나 기름이 포함되어 있지 않다면 식사 때에 약을 복용해도 된다.(예를 들면, 커피 한잔이나 잼을 바른 토스트)<ref>{{저널 인용 |저자=Siegler DI, Bryant M, Burley DM, Citron KM, Standen SM |제목=Effect of meals on rifampicin absorption |저널=Lancet |volume=2 |issue=7874 |쪽=197~8 |작성년도연도=1974 |작성월=7 |pmid=4135611}}</ref> 식사와 함께 약을 먹는 것은 환자가 공복에 약을 먹었을 때에 느끼는 메스꺼움을 완화하는 데 도움이 된다. INH의 흡수에 대한 음식의 영향은 확실하지 않다. 두 차례의 연구에서는 음식으로 흡수가 줄어듬을 보였다.<ref name="Peloquin1999">{{저널 인용 |저자=Peloquin CA, Namdar R, Dodge AA, Nix DE |제목=Pharmacokinetics of isoniazid under fasting conditions, with food, and with antacids |저널=The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease |volume=3 |issue=8 |쪽=703~10 |작성년도연도=1999 |작성월=8 |pmid=10460103 |url=http://openurl.ingenta.com/content/nlm?genre=article&issn=1027-3719&volume=3&issue=8&spage=703&aulast=Peloquin}}</ref><ref>{{저널 인용 |저자=Joshi MV, Saraf YS, Kshirsagar NA, Acharya VN |제목=Food reduces isoniazid bioavailability in normal volunteers |저널=The Journal of the Association of Physicians of India |volume=39 |issue=6 |쪽=470~1 |작성년도연도=1991 |작성월=6 |pmid=1938852}}</ref> 하지만, 한 연구에서는 차이가 없었다.<ref>{{저널 인용 |저자=Zent C, Smith P |제목=Study of the effect of concomitant food on the bioavailability of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide |저널=Tubercle and Lung Disease |volume=76 |issue=2 |쪽=109~13 |작성년도연도=1995 |작성월=4 |pmid=7780091 |doi=10.1016/0962-8479(95)90551-0}}</ref> PZA와 EMB에는 음식이 작은 영향을 주는데, 의학적으로 중요하지 않을 수 있다.<ref>{{저널 인용 |저자=Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, James GT, Nix DE |제목=Pharmacokinetics of pyrazinamide under fasting conditions, with food, and with antacids |저널=Pharmacotherapy |volume=18 |issue=6 |쪽=1205~11 |작성년도연도=1998 |pmid=9855317}}</ref><ref>{{저널 인용 |저자=Peloquin CA, Bulpitt AE, Jaresko GS, Jelliffe RW, Childs JM, Nix DE |제목=Pharmacokinetics of ethambutol under fasting conditions, with food, and with antacids |저널=Antimicrobial Agents and Chemotherapy |volume=43 |issue=3 |쪽=568~72 |작성년도연도=1999 |작성월=3 |pmid=10049268 |pmc=89161 |url=http://aac.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10049268}}</ref>
== 부작용 ==
개개의 항결핵제의 부작용에 대한 정보는 각 약제의 문서를 참조한다.
주요 부작용에 관련된 일은 조심스럽게 서술해 왔다.<ref name="Yee2003">{{저널 인용 |저자=Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D |제목=Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis |저널=American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine |volume=167 |issue=11 |쪽=1472~7 |작성년도연도=2003 |작성월=6 |pmid=12569078 |doi=10.1164/rccm.200206-626OC}}</ref>
100명의 환자x달에
* 아시아인
어떤 약이 어떤 부작용의 원인인지 알아내는 것은 매우 어려울 수 있다. 하지만, 각각의 상대적인 빈도수는 알려져 있다.<ref name="Ormerod1996">{{저널 인용 |저자=Ormerod LP, Horsfield N |제목=Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment |저널=Tubercle and Lung Disease |volume=77 |issue=1 |쪽=37~42 |작성년도연도=1996 |작성월=2 |pmid=8733412 |doi=10.1016/S0962-8479(96)90073-8}}</ref> 다음은, 빈도가 낮아지는 순서의 문제가 되는 약들이다.
* 혈소판 감소: RMP
* 신경 장애: INH
=== 약제로 인한 간염 ===
결핵 치료에서 가장 큰 하나의 문제는 약제로 인한 [[간염]]으로, 간염의 사망률은 약 5%이다.<ref>{{저널 인용 |저자=Forget EJ, Menzies D |제목=Adverse reactions to first-line antituberculosis drugs |저널=Expert Opinion on Drug Safety |volume=5 |issue=2 |pages=231~49 |작성년도연도=2006 |작성월=3 |pmid=16503745 |doi=10.1517/14740338.5.2.231}}</ref> PZA, INH, RMP의 세가지 약제가 간염을 일으킬 수 있다. (높은 빈도순으로 나열)<ref name="Steel1991">{{저널 인용 |저자=Steele MA, Burk RF, DesPrez RM |제목=Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin. A meta-analysis |저널=Chest |volume=99 |issue=2 |pages=465~71 |작성년도연도=1991 |작성월=2 |pmid=1824929 |doi=10.1378/chest.99.2.465}}</ref> 징후와 증상만으로 이들 세 가지 원인을 구별하는 것은 불가능하다. 어떤 약제가 원인인지 확인하려면 투여량을 테스트해야 한다. (그 방법은 아래에 논의한다.)
치료 초기에 [[간기능 검사]](LFTs)를 확인해야 한다. 정상이라면, 다시 검사할 필요는 없다. 환자에 간염의 증상에 대해 주의를 줄 필요가 있다. 임상의에 따라서는 치료 중에는 정기적인 간기능 검사의 추적 관찰을 주장하기도 하는데, 그 경우, 검사는 치료가 시작되고 2주 후에 있어야 하며, 문제가 감지되지 않는다면 그 다음에는 2달마다 시행해야 한다.
== 표준 요법의 변경 ==
<!-- (번역은 하였으나, 내용이 평이하지 않아 오역의 여지가 있고, 내용상 위치가 적절하지 않으며, 감추어 놓아도 전체 내용에 지장이 없기에 일단 가려 놓습니다.) 폐결핵 치료에서, 표준 요법에서 벗어난 방법을 뒷받침하는 증거가 있다. 가래 배양균에서 양성 반응(초기에는 약한 음성)을 보인 환자들이 4개월 간의 복용만으로 효과가 있었고,(HIV 양성 반응 환자에서는 입증되지 않음) 가래 배양균에서 음성 반응을 보인 환자들은 3개월 간의 복용으로 성공하였다.(어쩌면 이들 환자 중 일부는 결핵에 걸리지 않았을 수도 있다.)<ref>{{저널 인용 | 저자=Hong Kong Chest Service Tuberculosis Research Centre, British Medical Research Council. | 제목=A controlleed trial of 3-month, 4-month, and 6-moth regimens of chemotherapy for sputum smear-negative pulmonary tuberculosis: results at 5 years | 저널=Am Rev Respir Dis | 작성년도연도=1989 | volume=139 | pages=871~76 }}</ref> 환자를 단 3 ~ 4 개월만 치료하는 것은 현명하지 않다. 하지만, 모든 결핵을 담당하는 의사들에게는 (무슨 이유에서건) 치료를 일찍 중단하려는 환자들이 있게 마련이고, 때로는 재치료가 필요하지 않음을 알고 안심했을 수도 있다.
이미 많은 수의 알약을 복용하고 있는 노인들은 요법 중 가장 부피가 큰 PZA를 제외한 9HR을 처방할 수 있다. -->
=== 리팜피신을 제외한 요법 ===
결핵균이 이소니아지드에 내성을 갖지 않고 리팜피신에 내성을 갖게 되는 경우는 드물다.<ref name="PLOS2008">{{저널 인용 |저자=O'Riordan P, Schwab U, Logan S ''et al.'' |제목=Rapid molecular detection of rifampicin resistance facilitates early diagnosis and treatment of multidrug-resistant tuberculosis: case control study |저널=PLoS ONE |volume=3 |issue=9 |pages=e3173 |작성년도연도=2008년 |doi=10.1371/journal.pone.0003173|pmid=18779863|pmc=2526158}}</ref> 하지만, 리팜피신에 대한 과민증은 드물지 않다.([[간염]]이나 혈소판 감소는 리팜피신 복용을 중단하는 가장 흔한 원인이다.) 또한, 1차 치료 약제 중 리팜피신은 가장 비싸고, 따라서, 빈곤이 심한 나라에서는 리팜피신을 제외한 요법이 종종 사용된다. 리팜피신은 결핵 치료에서 사용할 수 있는 가장 강력한 살균 약제이며, 리팜피신을 뺀 모든 치료 요법은 표준 요법보다 월등히 길다.
영국내에서는 18HE 또는 12HEZ를 추천한다. 미국내에서는 9 ~ 12HEZ에 퀴놀론계 항균제(예를 들면, MXF)를 선택적으로 사용할 것을 추천한다.
임신 중 치료받지 않은 결핵은 유산과 심각한 태아 기형, 임신부의 치료의 위험 증가와 관련이 있다. 미국의 지침은 임신 중 결핵 치료에서 PZA를 제외시킬 것을 권장한다. 영국과 세계보건기구 지침에는 그러한 내용은 없다. 결핵에 걸린 임신부의 치료에 대한 폭넓은 경험이 있으나, 임신중의 PZA의 독효과는 발견되지 않았다. 동물의 RMP의 다량 투여는 신경관 결손을 초래하지만, 사람에서는 발견되지 않았다. 임신중이나 산욕 기간에는 간염의 위험이 증가할 수 있다. 아이를 낳을 수 있는 연령의 모든 여성은 결핵 치료를 마칠 때까지 임신을 피하는 것이 신중한 태도이다.
[[아미노글리코사이드]] ([[스트렙토마이신]], [[카프레오마이신]], [[아미카신]]) 계열의 약제들은 임신중에는 사용에 주의하여야 하는데, 이는 태어나지 않은 아기가 난청이 될 수 있기 때문이다. 담당 의사는 임신부가 치료되는 이익과 아기의 잠재적인 피해를 따져보아야 하는데, 아미노글리코사이드로 치료받은 임산부가 좋은 결과를 얻은 경우가 보고되었다.<ref name="Drobac2005">{{저널 인용 | 저자=Drobac PC ''et al.'' | 제목=Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line Agents | 저널=Clin Infect Dis | volume=40 | issue=11 | pages=1689~92 | url=http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v40n11/35604/brief/35604.abstract.html | pmid=15889370 | doi=10.1086/430066 | 작성년도연도=2005}}</ref> 페루에서는 다제내성 결핵의 치료가 임신 중절의 이유가 되지 않으며, 좋은 결과를 얻을 수도 있음을 보여주었다.<ref>{{저널 인용 |저자=Palacios E, Dallman R, Muñoz M, ''et al.''|제목=Drug‐resistant tuberculosis and pregnancy: Treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru|journal=Clin Infect Dis |작성년도연도=2009 |volume=48 |issue=10 |pages=1413~1419 |url=http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/598191|doi=10.1086/598191|pmid=19361302}}</ref>
=== 신장 질환 ===
=== HIV ===
HIV 환자는 가능한 한 결핵 치료를 마칠 때까지 HIV의 치료를 연기해야 한다. 결핵 치료 중에 HIV의 치료를 시작해야 하는 경우, 전문 HIV 약사의 조언을 구해야 한다. 네비러핀은 리팜피신과 함께 사용하면 안 된다. 에파비렌즈(Efavirenz)는 사용할 수 있으나, 투여량은 환자의 몸무게에 따라 달라진다. (50 kg 미만이면 매일 600 mg, 그 이상이면 800 mg) 에파비렌즈의 수준은 치료가 시작된 초기부터 점검해야 한다. [[프로테아제 억제제]]는 가능하면 피해야 한다. 리팜피신과 프로테아제 억제제를 투여한 환자는 치료 실패나 재발의 위험성이 높다.<ref>{{저널 인용 |제목=Rifamycin‐resistant ''Mycobacterium tuberculosis'' in the highly active antiretroviral therapy era: A report of 3 relapses with acquired rifampin resistance following alternate‐day rifabutin and boosted protease inhibitor therapy |저자=Jenny‐Avital1 ER, Joseph K |저널=Clin Infect Dis |작성년도연도=2009 |volume=48 |pages=1471~1474 |url=http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/598336 |doi=10.1086/598336 |pmid=19368504|issue=10}}</ref>
세계보건기구는 티오아세타존(acetazone)을 HIV 환자에 사용하지 말도록 경고하고 있는데, 이는 치명적일 수 있는 [[박탈피부염]]의 위험이 23%에 이르기 때문이다.<ref>{{저널 인용 |저자=Dukes CS, Sugarman J, Cegielski JP, Lallinger GJ, Mwakyusa DH |제목=Severe cutaneous hypersensitivity reactions during treatment of tuberculosis in patients with HIV infection in Tanzania |저널=Trop Geogr Med |작성년도연도=1992 |volume=44 |issue=4 |pages=308~11 |pmid=1284179}}</ref><ref>{{저널 인용 |저자=Kuaban C, Bercion R, Koulla-Shiro S |제목=HIV seroprevalence rate and incidence of adverse skin reactions in adults with pulmonary tuberculosis receiving thiacetazone free anti-tuberculosis treatment in Yaounde, Cameroon |저널=East Afr Med J |작성년도연도=1997 |volume=74 |issue=8 |pages=474~7 |pmid=9487410}}</ref>
=== 간질 ===
다제내성 결핵('''MDR-TB''')은 INH와 RMP 모두에 내성을 지닌 결핵을 말한다. 다른 복수의 항결핵제에 내성이 있지만 INH와 RMP에는 그렇지 않은 결핵은 다제내성 결핵이라 부르지 않는다.
2006년 10월부로, [[퀴놀론]]과 추가로 [[카나마이신]], [[카프레오마이신]], [[아미카신]](amikacin) 중 한 약제에 내성이 있는 다제내성 결핵이 '광범위 약제내성 결핵'('''XDR-TB''')으로 정의되었다.<ref>{{웹 인용 |저자=World Health Organisation |제목= WHO Global Task Force outlines measures to combat XDR-TB worldwide |url=http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np29/en/index.html | 접속일자=2006년 10월 21일 }}</ref> 그 이전에는 XDR-TB는 6가지 2차 약제 중 3가지 이상에 내성이 있는 다제내성 결핵을 의미했으나,<ref name="MMWR2006">{{저널 인용 |저자=Center for Disease Control |제목=Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs — Worldwide, 2000–2004 |저널=MMWR Weekly |작성년도연도=2006 | volume=55 | issue=11 | pages=301–305 |url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5511a2.htm}}</ref> 더 이상 사용되지 않는다.
다제내성 결핵과 광범위 약제내성 결핵의 치료 원리는 동일하다. 중요한 차이점은, XDR-TB는 MDR-TB보다 선택할 수 있는 효과적인 치료 방법이 줄어들어 사망률이 높다는 것이다.<ref name="MMWR2006"/>
# 환자가 HIV에 감염되었는가(HIV에도 감염되었다면, 사망률은 증가한다).
치료 과정은 최소 18개월을 요하며, 수 년이 걸릴 수도 있다. 수술이 필요할 수 있으며, 최선의 치료를 하더라도 사망률은 여전히 높다. 그렇다고 하더라도, 좋은 결과에 대한 기대는 가능하다. 직접관찰(directly observed component)로 최소 18개월을 치료하면 치료율을 69%로 올릴 수 있다.<ref>{{저널 인용 |저자=Orenstein EW, Basu S, Shah NS, ''et al.'' |제목=Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis |저널=Lancet Infect Dis |작성년도연도=2009 |volume=9 |issue=3 |page=153~161 |doi=10.1016/S1473-3099(09)70041-6}}</ref><ref name="Mitnick2003">{{저널 인용 |저자=Mitnick C ''et al.'' |제목=Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru |저널=N Eng J Med |volume=348 |issue=2 |작성년도연도=2003 |pages=119~128 |url=http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/348/2/119 |pmid=12519922 |doi=10.1056/NEJMoa022928}}</ref>
다제내성 결핵의 치료는 다제내성 결핵 치료의 경험이 있는 의사가 담당해야 한다. 특화되지 않은 곳에서 치료받은 환자의 사망률은 전문 센터에서 치료받은 환자들보다 월등히 높다.
결핵의 치료는 감수성 검사에 기초하여 이루어져야 한다. 이 정보 없이는 그러한 환자들을 치료하는 것은 불가능하다. 다제내성 결핵이 의심되는 환자를 치료할 때에는, 환자는 감수성 검사의 결과에 따라 SHREZ+[[목시플록사신]]+[[사이클로세린]]으로 치료를 시작해야 한다.
나라에 따라서는 'rpoB'(세균 유전자의 일부)의 조사가 가능하며, 이는 다제내성 결핵의 유용한 표지가 되는데, 이는 (환자가 리팜피신으로만 치료받은 경우를 제외하고,) RMP만 내성을 갖는 경우는 드물기 때문이다.<ref>{{저널 인용 |저자=Gillespie SH |작성년도연도=2002 |제목=Evolution of drug resistance in ''Mycobacterium tuberculosis:'' clinical and molecular perspective|journal=Antimicrob Agents Chemother |volume=46 |pages=267~274 |doi=10.1128/AAC.46.2.267-274.2002}}</ref> 'rpoB'에 대한 유전자 검사 결과가 양성으로 나오면, RMP를 빼고 SHEZ+[[목시플록사신]]+[[사이클로세린]]을 사용하는 것은 타당하다. 다제내성 결핵이 의심되는 환자에도 INH를 계속 사용하는데, 이는 INH가 결핵의 강력한 치료제이기 때문이며, 약제가 효과가 없다는 미생물학적 검증 없이는 제외시키지 않는다.
이소니아지드 내성에 대한 검사 도구로서 'katG'<ref>{{저널 인용 |제목=Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant ''Mycobacterium tuberculosis'' directly in clinical specimens |저자=Bang D, Andersen ÅB, Thomsen VØ|journal=J Clin Microbiol |작성년도연도=2006 |volume=44 |issue=7 |pages=2605~2608 |doi=10.1128/JCM.00752-06 |pmid=16825393 |pmc=1489488}}</ref> 와 'mabA-inhA'<ref>{{저널 인용 |제목=Molecular characterization of isoniazid and rifampin resistance of ''Mycobacterium tuberculosis'' clinical isolates from Malatya, Turkey |저자=Aktas E, Durmaz R, Yang D, Yang Z |저널=Microbial Drug Resistance |작성년도연도=2005 |volume=11 |issue=2 |pages=94~99 |doi=10.1089/mdr.2005.11.94 |pmid=15910221}}</ref> 을 들 수 있지만, 이들은 널리 쓰이지 않는다.
감수성을 알고 INH와 RMP 모두에 내성이 있어서 분리가 확인되면, 다음의 순서대로 5가지 약제를 선택하게 된다. (알려진 감도에 의한다.)
* [[인터페론-γ]]
* [[티오리다진]]
* [[메로페넴]]과 clavulanic 산<ref>{{뉴스 인용 |제목=Old drug combination in TB fight |출판사=BBC News |작성일자날짜=2009년 2월 27일 |url=http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7913190.stm |확인날짜=2011년 3월 17일}}</ref>
윗쪽에 가까운 약제일수록 효과적이고 독성이 약하다. 아랫쪽에 가까운 약제들은 효과가 약하고 독성이 강하거나 구하기 어렵다.
하나의 계열 내에서는 하나의 약제만 사용할 수 있다. 치료를 위한 5종류의 약제를 찾기가 어렵다면, 의사는 고용량의 INH에 대한 내성에 대한 조사를 요청할 수 있다. 병균이 약한 INH 내성을 갖고 있다면(1.0 mg/L의 INH에는 내성이 있고, 0.2 mg/L의 INH에는 감수성이 있는 경우), 고용량의 INH가 요법의 일부로 사용될 수 있다. 약제의 수를 셀 때에는, PZA와 인터페론은 세지 않는다. 즉, PZA를 4가지 약제의 치료에 더한다면, 또 한 가지의 약제를 추가하여야 한다.
한 가지가 넘는 주사약(STM, 카프레오마이신, 아미카신)은 사용할 수 없는데, 이는 약제의 독성 효과가 더해지기 때문이다. 가능하면, 처음 3개월간은 아미노글리코사이드가 매일(그 이후는 주당 3회) 주어져야 한다. 시프로플록사신은 다른 플루러퀴놀론을 사용할 수 있는 경우, 결핵의 치료에 사용해서는 안 된다.<ref>{{저널 인용 | 저자=Ziganshina LE, Vizel AA, Squire SB. | 제목=Fluoroquinolones for treating tuberculosis | 저널=Cochrane Database Sys Rev | 작성년도연도=2005 | issue=3 | pages=CD004795 | doi=10.1002/14651858.CD004795.pub2 | pmid=16034951 }}</ref>
MDR-TB용으로 간헐적인 치료는 입증된 것이 없지만, 임상 경험으로는 주사할 수 있는 약제의 주 5회 투여로 못한 결과를 얻는 것으로 보이지는 않는다. 직접 관찰 요법은 MDR-TB 치료로 좋은 결과를 얻는데 도움이 되며, MDR-TB 치료의 불가결한 일부로 여겨야 한다.<ref name="Leimane2005">{{저널 인용 | 저자=Leimane V., ''et al.'' | 제목=Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study | 저널=Lancet | volume=365 | issue=9456 | 작성년도연도=2005 | pages=318~26 | url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673605177861 | pmid=15664227 | doi=10.1016/S0140-6736(05)17786-1}}</ref>
치료에 대한 반응은 반복적인(가능하다면 매달) 객담 배양으로 알아내야 한다. MDR-TB의 치료는 최소 18개월이며, 환자의 균 배양이 최소 9개월 이상 음성일 때까지 멈추어서는 안 된다. MDR-TB 환자가 2년 이상 치료를 받는 경우는 드물다.
몇가지 보충제는 부가적으로 결핵 치료에 유용하게 사용할 수 있으나, 다제내성 결핵용 약제의 용도로 사용된다면, 약의 수에 포함되지 않는다.(이미 치료에서 4개의 약제를 사용한다면, 아르기닌이나 비타민 D, 또는 모두를 사용하는 것은 도움이 될 수 있으나, 5개의 약제를 구성하기 위해서는 또 하나의 약이 필요하다.)
* [[아르기닌]]<ref>{{저널 인용 | 저널=Eur Respir J | 작성년도연도=2003 | volume=21 | pages=483~88 | 제목=Arginine as an adjuvant to chemotherapy improves clinical outcome in active tuberculosis | 저자=Schön T, Elias D, Moges F, ''et al.'' | url=http://erj.ersjournals.com/cgi/content/abstract/21/3/483 | pmid=12662006 | doi=10.1183/09031936.03.00090702 | issue=3 }}</ref><ref>땅콩에 많이 들어있다.</ref>
* [[비타민 D]]<ref>{{저널 인용 | 저널=Infect Immunity | 작성일자날짜= 1998년 11월 1일 | pages=5314~21 | volume=66 | issue=11 | 저자=Rockett KA, Brookes R, Udalova I, ''et al.'' | 제목=1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of ''Mycobacterium tuberculosis'' in a human macrophage-like cell line | url=http://iai.asm.org/cgi/content/abstract/66/11/5314 | pmid=9784538 | pmc=108664 }}</ref>
다음 약들은 자포자기의 상태에서 사용되어 왔으며, 이들이 효과가 있는지의 여부는 명확하지 않다. 이들은 위의 목록에서 5개 이상의 약제를 찾을 수 없을 경우에 사용한다.
* [[이미페넴]]<ref>{{저널 인용 | 저널=Antimicrob Agents Chemother | 작성년도연도=2005 | volume=49 | issue=7 | pages=2816~21 | 제목=Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans | 저자=Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. | pmid=15980354 | doi=10.1128/AAC.49.7.2816-2821.2005 | pmc=1168716 }}</ref>
* [[코-아목시클라브]]<ref>{{저널 인용 | 저널=Clin Infect Dis | 작성년도연도=1998 | volume=26 | issue=4 | pages=874~7 | 제목=Activity of amoxicillin/clavulanate in patients with tuberculosis | 저자=Chambers HF, Kocagoz T, Sipit T, Turner J, Hopewell PC. | pmid=9564467 | doi=10.1086/513945 }}</ref><ref>{{저널 인용 | 저널=Scand J Infect Dis | 작성년도연도=2001 | volume=33 | issue=6 | pages=466~9 | 제목=Early bactericidal activity of amoxicillin in combination with clavulanic acid in patients with sputum smear-positive pulmonary tuberculosis | 저자=Donald PR, Sirgel FA, Venter A, ''et al.'' | pmid=11450868 | doi=10.1080/00365540152029954 }}</ref>
* clofazimine<ref>{{저널 인용 | 저널=Am J Respir Crit Care Med | volume=151 | issue=4 | 작성일자날짜= 1995년 4월 1일 | pages=1083~86 | 제목=Chemotherapeutic activity of clofazimine and its analogues against Mycobacterium tuberculosis. In vitro, intracellular, and ''in vivo'' studies | 저자=Jagannath C, Reddy MV, Kailasam S, O'Sullivan JF, Gangadharam PR. | url=http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/151/4/1083 | pmid=7697235 }}</ref><ref>{{저널 인용 | 저널=Antimicrob Agents Chemother | 작성년도연도=1999 | pages=1638~43 | volume=43 | issue=7 | 제목=Effective treatment of acute and chronic murine tuberculosis with liposome-encapsulated clofazimine | 저자=Adams LM, Sinha I, Franzblau SG, ''et al.'' | url=http://aac.asm.org/cgi/reprint/43/7/1638.pdf |형식=PDF | pmid=10390215}}</ref><ref>{{저널 인용 | 저널=Antimicrob Agents Chemother | 작성년도연도=2004 | pages=3133~35 | volume=48 | issue=8 | 제목=Lack of activity of orally administered clofazimine against intracellular ''Mycobacterium tuberculosis'' in whole-blood culture | url=http://aac.asm.org/cgi/reprint/48/8/3133.pdf |형식=PDF| doi=10.1128/AAC.48.8.3133-3135.2004 | 저자=Janulionis, E. | pmid=15273133 | pmc=478499}}</ref>
* prochlorperazine<ref>{{저널 인용 | 저널=Antibiotic Med Clin Ther. | 작성년도연도=1958 | volume=5 | issue=5 | pages=305~9 | 제목=Prochlorperazine (compazine) as an aid in the treatment of pulmonary tuberculosis | 저자=Shubin H, Sherson J, Pennes E, Glaskin A, Sokmensuer A. | pmid=13521769 }}</ref>
* [[메트로니다졸]]<ref>{{저널 인용 | 저널=Antimicrob Agents Chemother | 작성년도연도=1994 | volume=38 | issue=9 | pages=2054~58 | 제목=Metronidazole is bactericidal to dormant cells of ''Mycobacterium tuberculosis'' | 저자=Wayne LG, Sramek HA | url=http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/38/9/2054 | pmid=7811018 | doi= | pmc=284683 }}</ref>
다음 약제들은 실험적인 화합물로, 시장에서 구할 수 없으나 임상적 시험이나 배려의 의미로 제조사로부터 구할 수도 있는 것들이다. 이들의 효과와 안전성은 알려지지 않았다.
* PA-824<ref name="Stover2000">{{저널 인용 | 저널=Nature | 작성년도연도=2000 | volume=405| issue=6789 | pages=962~6 | 제목=A small-molecule nitroimidazopyran drug candidate for the treatment of tuberculosis | 저자=Stover CK, Warrener P, VanDevanter DR, ''et al.'' | pmid=10879539 | doi=10.1038/35016103}}</ref>
* R207910<ref name="Andries2005">{{저널 인용 | 제목=A diarylquinoline drug active on the ATP-synthase of ''Mycobacterium tuberculosis'' | 저자=Andries K, Verhasselt P, Guillemont J, ''et al.'' | 저널=Science | 작성년도연도=2005 | volume=307 | issue=5707 | pages=223~27 | doi=10.1126/science.1106753 | pmid=15591164 }}</ref>
다제내성 결핵의 치료에서 수술(폐엽 절제 또는 폐 절제)의 역할에 대한 증거가 늘어나고 있다. 단, 적절한 수술의 시기에 대해서는 명확하지 않다.
처방이나 조제의 오류는 일부 환자가 치료에 차도를 보이지 않는 이유가 된다. 드물게는 면역 결핍으로 나아지지 않기도 한다. 소수의 환자에서는, 극도의 생물학적 변형으로 치료에 실패하여 원인을 찾을 수 없는 경우도 있다.
일부 환자들은, 치료를 위한 모든 약제와 외과적 선택이 소진될 수 있고, 그렇게 되면 환자와 가족들에 해당 환자가 결핵으로 사망할 가능성이 높음을 통보해야 한다. 이때, 치료는 존엄사가 가능하도록 호흡기 증상의 완화와 영양, 심리적인 지원에 집중하여야 한다.<ref>{{저널 인용 |제목=Treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: current status and future prospects |저널=Expert Review of Clinical Pharmacology |volume=2 |pages=405~421 |작성년도연도=2009년 |doi=10.1586/ecp.09.19 |성=Tam |이름=Cheuk-Ming}}</ref>
== 재발 환자 ==
== 결핵 치료의 시험 ==
결핵이 매우 고질적인 지역에서는, 열이 있지만 감염의 근거를 찾을 수 없는 경우가 드물지 않다. 그때 의사는 폭넓은 조사로 다른 질병을 배제한 후에 결핵 치료에 의존할 수 있다.<ref>{{저널 인용 |제목=Trials of anti-tuberculosis treatment in areas of high human immunodeficiency virus prevalence in sub-Saharan Africa |저자=Harries AD; Hargreaves NJ, Kumwenda J, Kwanjana1 JH, Salaniponi1 FM |저널=Int J Tuberc Lung Dis |권=4 |호=11 |작성년도연도=2000 |쪽=998~1001 |url=http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2000/00000004/00000011/art00004;jsessionid=11rx2g0lf2orf.alexandra |pmid=11092710}}</ref> 사용되는 요법은 HEZ를 최소 3주간 복용하는 것이다. RMP과 STM은 요법에서 빠져 있는데, 이는 이들이 스펙트럼이 광범위한 항생제이며, 나머지 세 1차 약제는 미코박테리아 감염만을 고치기 때문이다. 3주간 치료 후 열이 내렸다면 결핵에 대한 좋은 증거가 되며, 해당 환자는 일반적인 결핵 치료(2HREZ/3HR)로 바꾸어야 한다. 3주의 치료 후에도 열이 내리지 않았다면, 그 환자의 열은 다른 원인에 의한 것으로 결론짓는 것이 타당하다.
이러한 접근은 비판과 논란의 대상이 되기도 한다.<ref>{{저널 인용 |저자=Fourie B, Weyer K |제목=Trials of anti-tuberculosis treatment as a diagnostic tool in smear-negative tuberculosis are of questionable benefit |저널=Int J Tuberc Lung Dis |작성년도연도=2000 |권=4 |호=11 |쪽=997 |pmid=11092709}}</ref>
== 잠복결핵 ==
*4R : 4개월간 [[리팜피신]] 복용은 이소니아지드를 복용할 수 없는 사람이나 이소니아지드에 내성이 있는 결핵에 노출된 사람에 선택적으로 사용할 수 있다.
*3HR : 이소니아지드와 리팜피신을 3개월간 복용.
*2RZ : 리팜피신과 [[피라진아마이드]]를 2개월간 복용하는 요법은 LTBI 치료에 더 이상 권장되지 않는데, 이는 약제로 인한 간염으로 사망할 위험이 높아지기 때문이다.<ref name="Schechter2006">{{저널 인용 | 제목=Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts | 저자=Schechter M, Zajdenverg R, Falco G, Barnes G, Faulhaber J, Coberly J, Moore R, Chaisson R | 저널=Am J Respir Crit Care Med | 작성년도연도=2006 | 권=173 | 호=8 | 쪽=922~6 | pmid=16474028 | doi=10.1164/rccm.200512-1953OC | pmc=2662911 }}</ref><ref>{{저널 인용 | 제목=Severe of fatal liver injury in 50 patients in the United States taking rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis | 저자=Ijaz K, Jereb JA, Lambert LA, ''et al.'' | 저널=Clin Infect Dis | 작성년도연도=2006 | 권=42 | 호=3 | 쪽=346~55 | doi=10.1086/499244 | pmid=16392079 }}</ref>
== 영양 ==
영양실조가 결핵이 발병하는 큰 위험 요소라는 것은 잘 알려져 있는데,<ref>{{저널 인용 | 제목=The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals | 저자=Cegielski JP, McMurray DN. | 저널=Int J Tubercul Lung Dis | 권=8 | 호=3 | 작성년도연도=2004 | 쪽=286~98 }}</ref> 결핵 그 자체도 영양실조의 위험 요소가 되며,<ref>{{저널 인용 | 저널=Eur J Clin Nutr. | 작성년도연도=1988 | 권=42 | 호=4 | 쪽=363~6 | 제목=Malnutrition among tuberculosis patients in Harrow, England | 저자=Onwubalili JK. | pmid=3396528 }}</ref><ref>{{저널 인용 | 저널=J Nutrition. | 작성년도연도=2000 | 권=130 | 쪽=2953~58 | 제목=Poor Micronutrient Status of Active Pulmonary Tuberculosis Patients in Indonesia | 저자=Karyadi E, Schultink W, Nelwan RHH, ''et al.'' }}</ref> 영양실조의 결핵 환자([[체질량 지수|BMI]]가 18.5 미만인 경우)는 적절한 항생제 치료를 받더라도 사망률이 높아진다.<ref>{{저널 인용 | 저널=Trans R Soc Trop Med Hyg. | 작성년도연도=2002 | 권=96| 호=3 | 쪽=291~4 | 제목=Moderate to severe malnutrition in patients with tuberculosis is a risk factor associated with early death | 저자=Zachariah R, Spielmann MP, Harries AD, Salaniponi FM. | pmid=12174782 | doi=10.1016/S0035-9203(02)90103-3 }}</ref> 영양실조와 결핵 사이의 연관성에 대한 지식은 일부 사회에서는 일반적이다.<ref>{{저널 인용 |저자=Baldwin M |작성년도연도=2004 |제목=Tuberculosis and nutrition: disease perceptions and health seeking behavior of household contacts in the Peruvian Amazon|journal=Int J Tuberc Lung Dis |volume=8 |issue=12 |pages=1484~91 |pmid=15636496 |pmc=2912521}}</ref>
=== 비타민 D와 결핵의 역학 ===
비타민 D 부족은 결핵의 위험 요소가 된다.<ref name="pmid18245055">{{저널 인용| 저자=Nnoaham KE, Clarke A| 제목=Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis| 저널=Int J Epidemiol | volume=37 | issue=1 | pages=113~9 | 작성년도연도=2008 | pmid=18245055 | doi=10.1093/ije/dym247}}</ref> 또한, 비타민 D 부족은 인체의 결핵에 대한 저항력을 손상시킨다.<ref>{{저널 인용| 저자=Davies PD| 제목=A possible link between vitamin D deficiency and impaired host defence to ''Mycobacterium tuberculosis''| 저널=Tubercle| 작성년도연도=1985| volume=66| issue=4| pages=301–6| pmid=3936248|doi=10.1016/0041-3879(85)90068-6}}</ref> 하지만, 비타민 D 결핍을 치료하는 것이 결핵을 예방한다는 임상적 증거는 없고,<ref name="Vieth2011">{{저널 인용| 저자=Vieth R| 제목=Vitamin D nutrient to treat TB begs the prevention question| 저널=Lancet| 작성년도연도=2011| volume=377| issue=9761| pages=189, 190| doi=10.1016/S0140-6736(10)62300-8}}</ref> 다만 그렇게 해야 한다는 증거는 있다. 비타민 D의 수준 저하가 미국 흑인들이 결핵에 대한 감수성이 높아진 원인일 수 있으며,<ref name="Liu2006">{{저널 인용| 저자=Liu PT, Stenger S, Li H, ''et al.'' | 제목=Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response | 저널=Science | 작성년도연도=2006 | volume=311 | issue=5768| pages=1770~3 | pmid=16497887 | doi=10.1126/science.1123933}}</ref> [[심상성 낭창]](피부 결핵)에 광선 요법이 유효한 것이 이 때문일 수 있는데,<ref>{{책 인용 | 저자=Finsen NR|title=Om anvendelse i medicinen af koncentrerede kemiske lysstraaler |출판위치=Copenhagen, Denmark |출판년도=1886년 |출판사=Gyldendalske Boghandels Forlag}}</ref>(이 발견으로 [[닐스 핀센]]은 1903년 [[노벨상]]을 수상하였다.) 이는 햇빛에 노출된 피부가 자연적으로 더 많은 비타민 D를 생성하기 때문이다.
결핵의 치료 자체가 비타민 D 수준을 낮춘다는 염려는<ref>{{저널 인용| doi=10.1038/clpt.1981.173| 저자=Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ, Abeyasekera G, MacIntyre I, Park BK |제목=Effect of isoniazid on vitamin D metabolism and hepatic monooxygenase activity|저널=Clin Pharmacol Ther| 작성년도연도=1981 |volume=30 |issue=3| pages=363~7 |pmid=7273600}}</ref><ref>{{저널 인용 |doi=10.1038/clpt.1982.197 |저자=Brodie MJ, Boobis AR, Hillyard CJ 외 |제목=Effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism |저널=Clin Pharmacol Ther |작성년도연도=1982 |volume=32 |issue=4 |pages=525~30 |pmid=7116768}}</ref> 임상 실무에서는 문제가 되지 않는 듯하다.<ref>{{저널 인용| 저자=Perry W, Erooga MA, Brown J, Stamp TC| 제목=Calcium metabolism during rifampicin and isoniazid therapy for tuberculosis| 저널=J R Soc Med| 작성년도연도=1982| volume=75| issue=7| pages=533~536| pmid=7086805 | pmc=1437875}}</ref><ref>{{저널 인용| 저자=Williams SE, Wardman AG, Taylor GA, Peacock M, Cooke NJ |제목=Long term study of the effect of rifampicin and isoniazid on vitamin D metabolism| 저널=Tubercle| 작성년도연도=1985| volume=66| issue=1| pages=49~54| pmid=3838603| doi=10.1016/0041-3879(85)90053-4}}</ref><ref>{{저널 인용| 저자=Chan TY| 제목=Osteomalacia during rifampicin and isoniazid therapy is rare in Hong Kong| 저널=Int J Clin Pharmacol Ther| 작성년도연도=1996| volume=34| issue=12| pages=533–4| pmid=8996847}}</ref>
[[서아프리카]]인,<ref>{{저널 인용| 저자=Bellamy R, Ruwende C, Corrah T 외| 제목=Tuberculosis and chronic hepatitis B virus infection in africans and variation in the vitamin D receptor gene| 작성년도연도=1998| 저널=J Infect Dis| volume=179| issue=3| pages=721~24| pmid=9952386 | doi=10.1086/314614}}</ref> 서부 인도인,<ref>{{저널 인용| 저자=Wilkinson R, Llewelyn M, Toossi Z 외| 제목=Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a case-control study| 저널=Lancet| volume=355| issue=9204| pages=618~21| pmid=10696983| doi=10.1016/S0140-6736(99)02301-6| 작성년도연도=2000}}</ref> [[중국인]]<ref>{{저널 인용| 저자=刘玮,张翠英,吴晓明 외| 제목=维生素D受体基因多态性与肺结核易感性的病例对照研究 | 저널=中华流行病学杂志 | 작성년도연도=2003| volume=24| issue=5| pages=389~92| pmid=12820934| 언어=중국어}}</ref> 들의 비타민 D 수용기의 유전적 차이가 결핵의 감수성에 영향을 주는 것으로 주목되었으나, 어떠한 사람들에 대해서도 비타민 D의 보충(즉, 평균 비타민 D 수준의 사람들에게 추가로 비타민 D를 주는 것)이 결핵에 대한 감수성에 영향을 준다는 자료는 없다.
=== 비타민 D와 결핵의 치료 ===
비타민 D가 부족한 결핵 환자에 비타민 D를 주는 것은 일부 환자들에게는 도움이 된다. 비타민 D 수용기에 'tt' 유전자형을 갖고 비타민이 부족한 환자 중 일부는 비타민 D를 보충하는 것이 가래 배양검사 음전을 앞당기는 것으로 보인다.<ref>{{저널 인용| 저자=Martineau AR, Timms PM, Bothamley GH 외| 제목=High-dose vitamin D<sub>3</sub> during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial| 저널=Lancet| 작성년도연도=2011| volume=377| pages=242}}</ref> 정상적인 비타민 D 수준의 결핵 환자에 비타민 D를 주는 것은 결핵에 대해서는 잇점을 제공하지 못한다.<ref>{{저널 인용| 저자=Wejse C, Gomes VF, Rabna P 외| 제목=Vitamin D as supplementary treatment for tuberculosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial| 저널=Am J Respir Crit Care Med| 작성년도연도=2009| volume=179| issue=9| pages=843~50| pmid=19179490}}</ref> 19세기 중엽에 (비타민 D가 풍부한) [[간유]]가 결핵 환자를 호전시키는 것으로 주목을 받았고,<ref>{{저널 인용| 저널=London J Med| 저자=Williams CJB| 제목=Cod liver oil in phthisis| 작성년도연도=1849| volume=1| pages=1–18}}</ref><ref>{{저널 인용| 저자=Spector SA| 제목=Vitamin D earns more than a passing grade| 저널=J Infect Dis| 작성년도연도=2009| volume=200| issue=7| pages=1015~1017| doi=10.1086/605723 |pmid=19673648}}</ref> 그 기제는 아마도 결핵에 대한 면역 반응을 향상시키기 때문일 듯하다.<ref>{{저널 인용 |저자=Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM 외 |제목=A single dose of vitamin D enhances immunity to Mycobacteria |저널=Am J Respir Crit Care Med|year=2007 |doi=10.1164/rccm.200701-007OC |pmid=17463418 |volume=176 |pages=208~13 |issue=2}}</ref>
비타민 D의 추가는 면역계에 잠재적으로 위험이 되는 효과들을 개선시킬 뿐만 아니라,<ref>{{저널 인용| 저자=Coussens A,Timms PM, Boucher BJ 외| 제목=1α,25-dihydroxyvitamin D inhibits matrix metalloproteinases induced by ''Mycobacterium tuberculosis'' infection| 저널=Immunology| 작성년도연도=2009| volume=127| issue=4| pages=539~48| pmid=19178594}}</ref> [[단핵 백혈구]]와 [[대식세포]]가 체외에서 결핵균을 죽이는 기량을 향상시키는 듯하다.<ref>{{저널 인용| 저자=Rook GA, Steele J, Fraher L 외| 제목=Vitamin D3, gamma interferon, and control of proliferation of ''Mycobacterium tuberculosis'' by human monocytes| 저널=Immunology| 작성년도연도=1986| volume=57| pages=159~163| pmid=3002968}}</ref><ref>{{저널 인용| 저자=Crowle AJ, Ross EJ, May MH| 제목=Inhibition by l,25(OH)2-vitamin D3 of the multiplication of virulent tubercle bacilli in cultured human macrophages| 저널=Infect Immun| 작성년도연도=1987| volume=55| pages=2945~2950| pmid=3119492}}</ref><ref>{{저널 인용| 저자=Rockett KA, Brookes R, Udalova I 외| 작성년도연도=1998 | 제목=1,25-Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of ''Mycobacterium tuberculosis'' in a human macrophage-like cell line| 저널=Infect Immunity| volume=66| issue=11 | pages=5314~21}}</ref><ref name="Sly2001">{{저널 인용| 저자=Sly M, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE| 제목=1α,25-dihydroxyvitamin D<sub>3</sub>-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase| 저널=J Biol Chem| 작성년도연도=2001| volume=276| pages=35482~93}}</ref><ref name="Liu2006"/><ref name="Martineau2007">{{저널 인용| 저자=Martineau AR, Wilkinson KA, Newton SM 외| 제목=IFN-γ- and TNF-independent vitamin D-inducible human suppression of mycobacteria: The role of cathelicidin LL-37| 저널=J Immunol| 작성년도연도=2007| volume=178| pages=7190~98}}</ref>
== 주석 ==
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