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자궁경부암

자궁경부에서 발생하는 암

자궁경부암(子宮頸部癌, cervical cancer)은 자궁목(자궁경부)에서 발생하는 암이다.[1] 체내의 다른 부위로 침범하거나 전이될 수 있는 비정상 세포에 의해 발생한다.[11] 일반적으로 초기에는 증상이 발현하지 않지만,[1] 후기 증상으로는 비정상적인 질출혈, 골반통 또는 성교통이 발생할 수 있다.[1] 성관계후 발생하는 출혈은 심각한 경우가 아닐 수 있지만, 자궁경부암의 존재를 나타내는 지표가 되기도 한다.[12]

자궁경부암
진료과종양학
증상조기: 없음[1]
후기: 질출혈, 골반통, 성교통[1]
통상적 발병 시기10~20년 후[2]
유형편평상피세포암, 선암, 기타[3]
병인인유두종 바이러스 (HPV)[4][5],인간 면역 결핍 바이러스, 헤르페스 바이러스 등 바이러스 감염, 흡연, 이른 성경험, 성병 감염, 장기간 경구피임약 사용, 많은 출산 경험 등
위험 인자흡연, 면역결핍, 경구피임약, 어린나이에 성관계, 많은 성관계 파트너[1][3][6]
진단 방식자궁경부세포진검사 원추 절제 생체 검사, 자기공명영상 검사, 방광경 검사[1]
예방정기적 자궁경부암 선별검사, 인유두종 바이러스 (HPV) 백신, 성관계시 콘돔사용[7][8]
치료수술, 화학 요법, 방사선치료, 면역항암요법[1]
예후5년생존률:
68% 미국
46% (인도)[9]
빈도604,127 new cases (2020)[10]
사망341,831 (2020)[10]

원인 및 진단

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인유두종 바이러스 감염 (HPV)이 자궁경부암 발생의 90% 이상을 차지하는 원인이다.[4][5] 그러나 인유두종 바이러스 감염자의 대부분이 자궁경부암에 걸린다는 것은 아니다.[2][13] HPV 16과 18 균주가 고등급 전암병변 원인의 약 50%를 차지한다.[14] 다른 위험 요소로는 흡연, 면역결핍, 경구피임약, 첫 성관계 시기가 이른 경우, 많은 성관계 파트너를 갖는 경우가 있지만, 상대적으로 중요하지 않다.[1][3] 유전적 요인 또한 자궁경부암의 위험을 증가시킨다.[15] 자궁경부암은 일반적으로 10~20년간의 전암성 변화를 거쳐 발생한다.[2] 자궁경부암 중 약 90%는 편평상피세포암, 10%는 선암, 그리고 소수의 경우가 다른 유형들이다.[3] 일반적으로 자궁경부암은 자궁경 검진과 조직 생검을 통해 진단된다.[1] 영상 검사는 암이 전이가 되었는지를 확인하는 데에 쓰인다.[1]

예방 및 선별검사

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인유두종 바이러스 (HPV) 백신을 통해 바이러스군의 2가지~7가지의 고위험 균주를 예방할 수 있고, 자궁 경부암의 최대 90%를 예방할 수 있다.[8][16][17] 발암에 대한 위험이 존재하기 때문에, 가이드라인에 따르면 정기적인 자궁경부세포진검사 (Pap smear)가 권고된다.[8] 우리나라의 경우에는 만 20세 이상 여성인 경우 2년에 1회 자궁경부세포진검사를 하는것이 국가건강검진으로 지정되어 있다[18]. 다른 예방 방법으로는 성관계 파트너를 적게 또는 아예 갖지 않는 것이나, 콘돔을 사용하는 것이 있다.[7] 자궁경부세포진검사 (Pap smear) 또는 아세트산 (VIA) 을 이용한 자궁경부암 선별검사는 전암병변을 확인할 수 있고, 치료를 통해 암으로 변하는 것을 예방할 수 있다.[19] 치료방법으로는 수술, 항암치료, 방사선 치료를 적절히 조합하여 적용한다.[1] 자궁경부암의 미국 5년 생존률은 68%이다.[20] 치료에 대한 결과는 얼마나 빠르게 암이 발견되었는지에 매우 의존한다.[3]

역학

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전 세계적으로, 자궁경부암은 부인과암 중에서 4번째로 흔한 암이자 4번째로 흔한 암으로 인한 사망원인이다. 2012년에는 약 528,000건의 자궁경부암이 발생했고 266,000명이 사망했다.[2] 이는 암으로 인한 전체 사망건의 약 8%를 차지한다.[21] 자궁경부암의 약 70%의 발생과, 90%의 사망이 개발도상국에서 발생한다.[2][22] 저소득 국가에서는 여성 10만명당 유병률이 47.3으로 암 사망의 가장 흔한 원인 중 하나이다.[23][19] 선진국에서는 선별검사 프로그램을 도입하여 자궁경부암 발생률을 현저히 감소시켰다.[24] (특히 저소득 국가에서) 자궁경부암으로 인한 전세계 사망률 감소에 대한 예상 시나리오는 WHO에서 정의한 3중 개입 전략을 통해 권장된 예방 목표의 달성에 관한 가정을 고려하여 검토되었다.[25] 의학연구에서, HeLa로 알려진 가장 유명한 불사화 세포주는 Henrietta Lacks라는 여성의 자궁 경부 세포로 만들어 졌다.[26]

징후 및 증상

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자궁경부암의 초기단계에서는 증상이 없을 수 있다.[27][28] 질출혈, 접촉 출혈 (가장 흔한 형태로는 성관계 후 출혈), 또는 (드물게) 질 내 종괴가 악성 종양의 존재를 가리킬 수 있다. 성관계중 나타나는 중등도의 통증과 질 분비물 또한 자궁경부암의 증상 일 수 있다.[29] 진행암의 경우, 복부, 폐, 기타부위에 전이될 수 있다.[30]

진행된 자궁경부암의 증상에는: 식욕부진, 체중감소, 피로, 골반통, 허리통증, 다리 통증, 다리 부종, 심한 질 출혈, 골절, (드물게) 질을 통한 소변 또는 대변의 누출 이 포함 될 수 있다.[31] 질세척(douching) 또는 골반 내진 후에 발생하는 출혈은 자궁경부암의 흔한 증상 중 하나이다.

원인

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몇몇 종류의 인유두종 바이러스 감염이 자궁경부암의 가장 큰 위험 요인이고, 흡연이 두번째 요인이다.[32] 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염 또한 위험요인이다.[32] 자궁경부암의 모든 원인이 밝혀지지는 않았지만, 몇가지의 요소들이 연관되어 있다.[33][34]

 
대부분의 경우에서 HPV에 감염된 세포는 스스로 치유한다. 하지만 몇몇 경우는 바이러스가 계속해서 확산하고, 침습성암이 된다.

인유두종 바이러스

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인유두종 바이러스 (HPV) 16번과 18번은 전세계 자궁경부암의 원인 중 75%를 차지한다. 31번과 45번은 10%를 차지한다.[35]

여러 명의 성 파트너를 가지거나, 성별에 관계없이 여러 명의 성 파트너를 가진 파트너가 있는 여성은 더 높은 자궁경부암 가능성을 가진다.[36][37]

150-200 종류의 인유두종 바이러스 (HPV) 중,[38][39] 15개가 고위험군으로 분류되고 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, and 82), 3개는 잠재적 고위험군 (26, 53, and 66), 12개는 저위험군으로 분류된다. (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, and CP6108).[40]

상피의 양성 종양의 일종인 생식기 사마귀 역시 여러 종류의 HPV에 의해 발생할 수 있다. 그러나 사마귀를 일으키는 혈청형은 대개 자궁경부

 
자궁경부는 질의 상부와 자궁의 후방 부분이 연결되는 부분으로 내부 상피세포 구성이 달라지는 것을 확인할 수 있다.

암과는 연관되어있지 않다. 동시에 여러 종류의 HPV에 감염되는 것이 흔하여, 자궁경부암을 일으키는 종류와 사마귀를 일으키는 종류에 동시에 감염되어 있는 경우도 많다. 한편 자궁경부암이 발생하려면 HPV 감염이 선행해야 한다는 것이 일반적으로 통용되는 사실이다.[41]

흡연

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직접 흡연이든 간접 흡연이든, 흡연은 자궁경부암 확률을 높인다. 인유두종 바이러스(HPV)에 감염된 여성중, 현재 혹은 과거 흡연자는 침습성 암에대한 발병률이 대략 2~3배 높다. 간접흡연 또한 더 낮은 수준이지만 발병확률을 높이는 것과 관련있다.[42]

흡연은 또한 자궁경부암의 진행과 관련 있다.[43][44][45] 흡연은 여러가지 방법으로 여성의 위험도를 높이는데, 자궁경부암을 직,간접적으로 유발할 수 있다.[43][45][46] 직접적으로 발암을 유발하는 방법은 자궁경부암으로 진행할 가능성이 있는 자궁목상피내종양 (CIN3)의 발생확률을 높이는 것이다.[43] CIN3 병변이 암으로 진행될 때에 대부분 인유두종 바이러스가 기여하지만, 항상 그런것은 아니므로 자궁경부암과 직접적인 연관이 있다고 말할 수 있다.[46] 흡연량이 많거나 오랜 기간 흡연을 해왔을 경우 아닌 경우보다 CIN3 병변이 생길 위험도가 더 높아진다.[47] 흡연은 자궁경부암에 직접적으로 영향을 주는 것과 동시에, HPV의 발달에도 도움을 주고, 간접적으로 발암의 원인이 된다.[45] 이미 HPV 양성인 여성의 경우, 자궁경부암 발병 확률이 더 높아진다.[47]

경구 피임약

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장기간의 경구 피임약 사용은 HPV 감염 여성에서 자궁경부암 발병률을 높이는 것과 관련있다. 5~9년간 경구 피임약을 복용해온 여성의 경우 침습성 암의 유발율이 3배정도 높고, 10년간 복용해온 사람은 약 4배정도 위험하다.[48]

많은 임신 경험

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임신경험이 많은 것은 자궁경부암 위험을 높이는 것과 관련있다. HPV 감염 여성에서, 7번 이상 만기 임신을 한 여성은 미분만부에 비해 약 4배의 위험도를 가지고, 한번 또는 두번의 만기 임신을 한 여성에 비해 약 3배의 위험도를 가진다.[48]

진단

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골반 MRI T2 강조 시상면 영상에서 보이는 자궁경부암

생검

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자궁경부 세포진검사 (Pap smear)는 선별 검사로 사용될 수 있지만, 최대 50%에서 거짓 음성 이 발생한다.[49][50] 다른 우려사항은 자궁경부 세포진검사의 비용으로, 세계의 많은 영역에서 감당하기 어렵다.[51]

자궁경부암 또는 전암병변을 확진하기 위해서는 자궁경부의 생검이 필요하다. 생검은 때때로 질확대경을 이용한다. 희석된 아세트산 용액을 이용하여 자궁경부 표면의 비정상세포를 강조하고, 루골용액으로 정상세포를 갈색으로 염색하여 대비를 준 뒤, 질확대경을 통해 확대하여 눈으로 직접 확인 후 생검한다.[52][53]

자궁경부 생검에 사용되는 의료기기는 펀치 포셉을 포함한다. 질확대경 시진을 바탕으로 추정한 질병의 심각도는 진단의 한 부분을 차지한다. 이후 진단 및 치료 방법은 병리학적 검사를 위해 자궁경부 내부 조직을 채취하는 과정인 고리 전기 절제술 (LEEP) 과 자궁경부원추절제술이다. 이 절차는 생검에서 고도의 자궁목상피내종양 (CIN)으로 확진이되었을때 시행한다.

 
사진 아래쪽의 거대한 편평상피암종은 자궁경부를 파괴하고 자궁 하부 부분을 침범했다. 자궁 위쪽은 둥근 자궁근종도 있다.

생검전에, 증상에 대한 다른 원인을 배제하기위해 의사가 영상검사를 제안하기도 한다. 초음파, CT, MRI와 같은 영상 진단장비는 감별질환, 암의 확산, 인접 구조에 대한 영향을 찾기 위해 사용된다. 일반적으로 자궁경부암은 자궁목에 비균질 종양으로 보인다.[54]

검사 중 음악을 재생하거나 모니터로 검사과정을 보여주는 등의 개입은 검사와 관련된 불안감을 줄일 수 있다.[55]

전암 병변

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자궁 상피내 암종 (CIN3라고도 불림)의 조직 사진 (H&E 염색) 0 등급 : stage 0: 전체 두께를 차지하는 비정상적 세포로 인해 중층편평상피의 정상적인 구조가 대체되었다. 정상적인 원주상피 또한 관찰 할 수 있다.

자궁경부암의 잠재력을 가진 자궁목상피내종양 (CIN)은 병리학자에 의한 자궁목 생검을 통해 진단된다. 전암성 이형성 변화에 있어서 자궁목상피내종양 병기가 사용된다.

자궁경부암 전암병변의 이름 및 조직학적 분류는 20세기 동안 변화되어 왔다. 세계보건기구 분류 체계[56][57] 에서는 경증, 중등증, 중증 이형성 , 자궁 상피내 암종 (CIS)으로 명명하고 설명한다. 자궁목상피내종양 (CIN) 이라는 용어는 이러한 병변의 비정상성에 관한 스펙트럼을 강조하고, 치료의 표준화를 위해 개발되었다.[57] 경증의 이형성을 CIN1, 중등도의 이형성을 CIN2, 중증의 이형성 및 CIS를 CIN3로 분류한다. 최근에는 CIN2 와 CIN3 가 CIN2/3로 병합되었다. 병리학자들은 조직검사를 통해 이러한 결과를 보고한다.

자궁경부세포진 검사 (Pap smear) 결과에 대한 베데스다 시스템 용어와 혼동되어서는 안된다. 베데스다 결과에 포함된 것은 다음과 같다 : 저등급편평상피내병터 (LSIL),고등급편평상피내병터 (HSIL). LSIL은 CIN1에 해당할 수 있고, HSIL은 CIN2 과 CIN3에 해당 할 수 있지만[57] 서로 다른 검사 결과이며 자궁경부세포진 검사 결과가 조직학적 소견과 반드시 일치하지는 않는다.

암의 아형

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침습적 자궁경부암의 조직학적 아형은 다음을 포함한다.:[58][59]

  •  
    침습성 편평상피세포암은 문합하는 세포 둥지 또는 단일 세포의 침윤이 특징적이다.[63] 이 사진은 분화도가 낮은 저분자암이다. H&E 염색
  •  
    자궁경부암의 위치는 사분면으로 설명할 수 있으며, 쇄석위 자세에서 시계방향으로도 표현할 수 있다.

비록 편평상피세포암이 자궁경부암 중 가장 높은 발병률을 가지고 있지만, 최근 수십년간 샘암종의 발생률이 증가하고 있다.[64] 자궁경관내막선암은 자궁경부암의 조직학 유형중 20-25%를 차지한다. 위형(Gastric-type) 점액성 선암은 공격적인 성향을 보이는 아주 드문 유형의 암이다. 이 종류의 악성종양은 고위험 인간 유두종바이러스 (HPV)와 관련되어 있지 않다.[65] 자궁경부에서 드물게 발생할 수 있는 비암성 악성종양으로는 흑색종과 림프종이 있다. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 병기는 다른 대부분의 암의 TNM 병기와는 달리 림프절 침범을 다루지 않는다. 수술을 한 경우, 병리학자들로부터 얻은 정보를 이용하여 별도의 병리 병기를 설정할 수 있지만, 원래의 임상적 병기를 대체하지는 않는다.

병기 결정 (Staging)

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  이 부분의 본문은 Cervical cancer staging입니다.

자궁경부암은 수술 결과가 아닌 임상 검사를 바탕으로 FIGO 시스템을 따라 병기가 결정된다. 2018년 FIGO 병기 분류 개정 이전에는 다음과 같은 진단 검사만이 병기를 결정하는 데에 사용할 수 있었다 : 촉진, 시진, 질확대경 검사, 자궁목긁어냄술, 자궁경 검사, 방광경 검사, 직장경검사, 정맥 요로조영술, 폐와 골격계의 X-ray 촬영, 자궁경부 원추절제술. 그러나 현재 시스템에서는 병기 결정시에 영상검사 또는 병리학적 검사를 사용할 수 있다.[66]

  •  
    Stage 1A 자궁경부암
  •  
    Stage 1B 자궁경부암
  •  
    Stage 2A 자궁경부암
  •  
    Stage 2B 자궁경부암
  •  
    Stage 3B 자궁경부암
  •  
    Stage 4A 자궁경부암
  •  
    Stage 4B 자궁경부암

예방

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선별검사

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대만의 자궁경부암 선별검사 차량
 
아세트산을 도포한 후 자궁경부 시진- 음성
 
아세트산을 도포한 후 자궁경부 시진 -양성, CIN1
  이 부분의 본문은 Cervical screening 및 Pap test입니다.

자궁경부세포진검사 (Pap test)를 통해 자궁목 세포를 확인하는 것은 자궁경부암의 발병 건수와 사망률을 현저히 줄였다.[67] 액상 세포 검사는 불충분한 검체의 수를 줄일 수 있다.[68][69][70] 매 3~5년마다 자궁경부세포진검사 (Pap test)와 적절한 후속 조치를 하는것은 자궁경부암 발생을 80% 까지 줄일 수 있다.[71] 비정상 결과로는 전암병변의 존재가 있을 수 있고 , 이 경우 자궁확대경 검사를 통해 진단하고 예방적으로 치료해야한다. 저등급 병변의 치료는 이후 부작용으로 생식능력과 임신에 영향 줄 수 있다.[72]

여성들이 선별검사를 받도록 권장하는 개인적인 초청은 검사를 받을 확률을 높인다. 교육 자료 도한 여성들이 선별검사를 받을 확률을 높이지만, 개인적인 초청만큼 효과적이지는 않다.[73]

2010 유럽 가이드라인에 따르면 선별검사를 시작하는 나이는 20세에서 30세 사이지만, 가능하면 25세 또는 30세 이전이 좋으며, 인구내 질병 부담과 이용 가능한 자원에 따라 다르다.[71]

미국에서는 성관계를 언제 시작했는지 등의 위험 요소와는 관계 없이 21세에 선별검사를 시작하는것이 권고된다.[74] 자궁 경부 세포진검사는 21세에서 65세 사이에 3년마다 시행 해야 한다.[74] 65세 이상의 여성은 이전 10년간의 선별검사에서 비정상으로 나온 결과가 없는 경우, 그리고 CIN2 이상의 병변이 없었던 경우 선별검사를 중단 할 수 있다.[74][75][76] HPV 백신 접종 상태는 검사 비율에 영향을 주지 않는다.[75]

30세에서 65세 사이 여성은 여러가지 권장되는 검사방법이 있다.[77] 3년마다 자궁경부 세포진 검사, 5년마다 HPV 검사, 5년마다 자궁경부 세포진 검사와 HPV 검사를 동시에 하는 것이다.[77][75] 유병률이 낮기 때문에 25세 이하의 여성에서는 선별검사가 비용적으로 효율적이지 않다. 60세 이상의 여성에서도 과거 부정적인 소견이 없었다면 마찬가지이다.[72] 미국 임상 종양학회 가이드라인은 이용가능한 자원의 수준에 따라 다른 수준의 권장사항을 제공하고 있다.[78]

개발도상국에서는 자궁경부세포진 검사가 그리 효과적이지 않다[79] 이는 많은 곳이 의료 인프라가 열악하고, 검사를 하고 해석하는 능숙하고 훈련된 전문의들이 부족하며, 추적관찰을 하지 않는 정보가 부족한 여성들이 많고, 결과를 얻기까지 긴 시간이 걸리기 때문이다.[79] 아세트산을 이용한 시진과 HPV DNA 검사가 시도되었지만, 애매한 성공을 거두었다.[79]

차단 피임법

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성관계 중 차단 피임법 (콘돔, 질격막, 자궁경부 캡) 또는 살정효과가 있는 젤을 이용하는것은 감염 확률을 줄일 수 있지만 완전히 위험하지 않은 것은 아니다.[80] 콘돔을 사용하는 것은 생식기 사마귀를 예방할 수 있고[81] , HIV와 클라미디아와 같은 자궁경부암을 유발할 수 있는 위험요소인 다른 성 매개 감염으로부터 보호할 수 있다.

백신 접종

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세가지의 HPV 백신 (가다실, 가다실9, 서바릭스)은 자궁경부와 회음부의 암 및 전암병변 위험률을 각각 93%, 62% 가량 줄인다.[82] 백신은 적어도 8년간 HPV 16번과 18번에 대해 92%에서 100%의 예방효과를 가진다.[80]

HPV 백신은 일반적으로 바이러스 감염이 발생하기 전인 9세~26세 사이에 접종된다. 백신의 효과가 지속되는 기간과 부스터샷이 필요한지에 대한 것은 알려져 있지 않다. 우려가 되는 부분은 백신의 높은 비용이다. 몇몇 국가에서는 HPV 백신을 지원하기 위한 프로그램을 고려하고 있거나, 이미 시행중이다. 미국 임상 종양학회는 이용가능한 자원의 수준에 따라 가이드라인을 구성했다.[83]

2010년부터 일본의 젊은 여성들은 무료로 자궁경부암 예방접종을 받을 수 있다.[84] 2013년 6월, 일본 보건복지부인 후생노동성은 백신을 투여하기 전에 , 의료기관은 접종대상자에게 보건복지부에서는 백신을 권장하지 않는다는 것을 알려야 한다고 명령했다.[84] 하지만 여전히 예방접종을 원하는 일본 여성에게 백신은 무료로 제공된다.[84]

영양

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비타민 A , 비타민 B12, 비타민 C, 비타민 E 그리고 베타카로틴은 발병 위험도를 낮추는 것과 관련이 있다.[85][86]

치료

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자궁경부 냉동요법

근치적 골반 수술에 능숙한 외과의사에 대한 접근이나 선진국에서의 생싱 능력 유지 요법의 등장으로 인해 자궁경부암에 대한 치료는 전세계적으로 다양하다. 초기 자궁경부암의 경우 일반적으로 환자가 원하면 생신능력을 유지할수 있는 치료 방법이 있다.[87] 자궁경부암이 방사선에 민감하기 때문에, 방사선 치료는 수술을 하지 못하는 모든 병기에서 사용된다. 수술적 치료가 방사선 치료보다 더 나은 결과를 가지고는 한다.[88] 또한 항암화학요법이 사용될수 있고, 방사선 단독으로 치료하는 것보다 더 효과적으로 알려져있다.[89] 방사선 단독 치료와 비교하였을 때, 동시 항암 화학 방사선 치료를 시행 했을 경우 전체 생존율을 증가시키고 병의 재발 위험을 감소시키는 것으로 나타났다.[90] '패스트 트랙 수술' 또는 '상향된 회복 프로그램'과 같은 수술 전후의 처치 방법이 수술로 인한 스트레스를 낮추고 부인과적 종양 수술이후의 회복을 돕는다는 것에 대한 증거는 낮은 신뢰도을 가진다.[91]

미세침윤성 암 (stage IA) 은 자궁절제술(질을 포함한 자궁 전체를 제거하는 것)을 통해 치료할 수 있다.[92] stage IA2일 경우에는 림프절 또한 제거되어야 한다. 국소 수술인 고리 전기 절제술 (LEEP) 또는 원추 절제술이 대안이 될 수 있다.[93][94] 체계적 검토에 따르,면 stage IA2 자궁경부암을 가진 여성에서 다양한 수술 기법을 결정하기 위한 더 많은 증거가 필요하다고 결론내렸다.[95]

원추 절제술에서 깨끗한 절제면[96] (조직 생검에서 종양이 암이 아닌 조직으로 둘러싸여 있다는 결과가 나오는 경우, 즉 종양이 완전히 제거되었다는 것이다.) 을 얻지 못한 경우, 생식 능력을 보존하고자 하는 여성에서 선택할 수 있는 치료 방법은 자궁경부절제술이다.[97] 난소와 자궁을 보전하면서 수술적으로 암을 제거하려는 시도는 자궁절제술보다 더 보수적인 수술을 하게 한다. 이는 주변으로 확산하지 않은 stage I 자궁경부암에서의 바람직한 선택지이지만 이에 숙련된 의사가 적기 때문에 아직 표준치료로 간주되지는 않는다.[98] 암이 얼마나 주변으로 확산되었는지 알 수 없기 때문에 가장 경험이 풍부한 외과의사 조차 수술 현미경 검사 이후까지 자궁경부절제술을 시행하는 것을 장담하지 못한다. 만약 수술방에서 환자가 전신마취가 되어 있을 때 외과의사가 현미경적으로 절제면이 깨끗하다고 확신을 하지 못하는 경우, 자궁절제술이 필요하게 된다. 물론 이는 환자가 수술 전 동의한 경우에만 수술 중에 수술 방법을 변경할 수 있다. stage 1B와 몇몇 stage 1A 암에서 림프절에 확산이 되었을 가능성이 있기 때문에 외과의사는 병리학적 평가를 위해 자궁 주변 림프절 절제를 하게 된다.

근치자궁절제술은 복부[99] 또는 질[100]을 통해서 이루어질 수 있고, 어느것이 더 나은지에 대해서는 의견이 분분하다.[101] 림프절 절제를 포함한 복부 근치 자궁경부절제술은 2~3일의 입원기간이 요구되며 대부분의 여성들이 약 6주 정도의 빠른 회복기간을 가진다. 합병증은 흔하지 않지만 수술후 임신한 여성의 경우 조산이나 후기 유산의 가능성이 높다.[102] 수술후 임신을 시도하기 전 적어도 1년정도 기다리는 것이 권장된다.[103] 자궁경부절제술로 깨끗하게 암이 제거된 경우 남은 경부에서의 재발은 드물다.[98] 그럼에도 불구하고 적극적으로 임신을 시도하기 전까지 안전한 성생활을 통해 HPV에 대한 노출을 줄이는 것 뿐만 아니라, 재발을 모니터링 할 필요가 있어 잔존한 하부 자궁부분의 생검, 자궁경부암에 대한 민감한 예방, 자궁경부 세포진 검사 및 질확대경 검사를 포함한 추적관찰이 권장된다.

초기 (IB1 그리고 IIA 4cm 미만인 경우) 에는 림프절 절제를 포함한 근치적 자궁절제술 또는 방사선 치료를 통해 치료 할 수 있다. 방사선 치료는 외부에서 골반에 방사선을 쐬어주는 방법과 근접치료 (내부 방사선 치료)로 제공된다. 수술을 받은 여성에서, 병리 검사상 고위험 요소가 보인 경우 재발의 위험을 줄이기 위해 방사선 치료를 받게 된다. 이때 항암 요법을 병행 할 수도 있다. 추가적인 치료를 하지 않은 경우와 비교 했을때, stage IB 자궁경부암 환자들에게서 방사선 치료는 질병의 진행 위험을 줄인다는 것이 코크란 리뷰를 통해 밝혀졌다. (중간정도의 신뢰도)[104] 전체 생존률에 미치는 영향은 증거가 부족하다.[104]

 
자궁경부암의 내부방사선치료

큰 초기단계 종양 (IB2 및 IIA, 4cm 이상)은 방사선 치료 및 시스플라틴 기반 항암치료, 자궁절제술 (수술 후 보조 방사선 요법이 필요함) 또는 시스플라틴 기반 항암치료 후 자궁절제술로 치료 될 수 있다. 시스플라틴은 주기성 질환에서 가장 활성화된 단일 약제로 여겨진다.[105] 플래티넘 (백금)기반 항암제를 항암방사선 요법에 추가하는 것은 초기 자궁경부암 (IA2-IIA) 여성의 생존률을 향상시키고 재발 위험도를 감소시키는 것으로 생각된다.[106] stage IB2 자궁경부암의 일차 치료에 있어서, 항암방사선 요법과 비교했을 때 자궁절제술은 어떠한 이점이나 단점의 증거가 부족했다고 코크란 리뷰를 통해 밝혀졌다.[107]

진행된 암 (IIB-IVA)은 방사선요법과 시스플라틴 기반 항암치료로 치료가능하다. 2006년 6월 15일, 미국 식품의약국(FDA)은 말기(IVB)의 자궁경부암의 치료로 하이캄틴 과 시스플라틴의 병용요법을 승인했다.[108] 병용요법은 중성구 감소증, 빈혈, 그리고 혈소판 감소증 과 같은 부작용을 일으킬 수 있다.[109]

국소적으로 진행된 자궁경부암에서 표준적인 치료 후 항암 약물을 사용하는것이 환자의 여명을 늘리는 것에 대한 증거는 충분하지 않다.[110]

수술로 완치를 하기 위해서는 전체 암이 전부 제거되어야 한다. 현미경으로 검사했을 때, 제거된 조직의 절제면에서 암이 발견되어서는 안된다.[111]

생존기간 연장, 삶의 질 상승, 치료로 인한 문제나 방사선 치료후 점점 더 악화되는 경우의 관리에 대해 어떤 추적검사 방법이 더 좋고 좋지 않은지는 밝혀지지 않았다.[112] 2019년에 리뷰한 논문에서는 진행된 자궁경부암 환자의 질출혈에 대한 중재술 (intervention) 이 어떤 효과와 안전성을 가지는지 밝혀지지 않았다.[113]

미국에서 2021년 9월 Tisotumab vedotin (Tivdak)의 사용이 승인되었다.[114][115]

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    posterior surgery시에 절제되는 구역을 나타낸 그림
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    total operation시에 절제되는 구역을 나타낸 그림
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    anterior operation시에 절제되는 구역을 나타낸 그림

예후

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병기

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예후는 암의 병기에 따라 달라진다. 자궁목상피내종양의 경우 예후가 좋다.[116] 치료를 받을 경우 침습암 초기의 5년 상대생존률은 92%이다. 그리고 전반적인 (모든 병기에 있어서) 5년 생존률은 66%이다. 이런 통계는 5년전 처음 진단 받았을 때의 치료에 기반했을 수 있으므로 새롭게 진단받은 여성에게 적용한다면 더 좋은 결과를 보일 수 있다[117]

치료를 했을 경우 stage I 자궁경부암 환자의 80-90%, stage II 자궁경부암 환자의 60-75%가 진단 후 5년동안 생존한다. 진단 후 5년 생존률은 stage III 자궁경부암 환자에서 58%, stage IV 자궁경부암 환자에서 17% 미만으로 감소한다.[117] 재발된 자궁경부암이 이른 시기에 발견되었다면 수술, 방사선 치료, 항암치료 또는 세가지의 병용요법을 통해 성공적으로 치료 될 수 있다. 침습적 자궁경부암 환자의 35%정도가 치료후 재발 또는 암의 유지를 경험한다.[118]

국가별로

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미국내 백인여성의 5년생존률은 69%이고, 흑인여성의 5년생존률은 57%이다.[119]

정기적인 선별검사는 전암병변과 초기 단계의 자궁경부암이 이르게 발견되고 치료받을 수 있다는 것을 의미한다. 영국에서는 매년 자궁경부암으로 1,000명의 사람들이 죽고, 5,000명의 사람들이 선별검사를 통해 자궁경부암을 예방함으로서 살아 남을수 있었다는 것이 밝혀졌다.[120] 모든 북유럽국가는 자궁경부암 선별 프로그램을 운영한다.[121] 자궁경부 세포진 검사는 1960년도에 북유럽 국가의 임상 지침으로 통합되었다.[121]

아프리카에서는 보통 늦은시기에 진단이 되기 때문에 결과가 좋지 않다.[122] 아프리카 국가들의 공개적으로 제공되는 자궁경부암 예방 및 통제 계획을 조망해본결과, HPV 진단과 예방보다는 생존률에 강세를 두는 것을 알 수 있다.[123]

역학

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Age-standardized death from cervical cancer per 100,000 inhabitants in 2004[124]

전세계적으로, 자궁경부암은 여성의 암 발생과 암으로 인한 사망의 네번째로 가장 많은 원인이다.[125] 2018년, 570,000건의 자궁경부암이 발생하고, 300,000명 이상이 이로 인해 죽은 것으로 추정된다.[126] 이는 유방암을 이어 여성 특이적 암의 두번째로 흔한 원인으로, 여성의 암 발생과 암으로 인한 사망의 약 8%를 차지한다.[127] 약 80%의 자궁경부암이 개발도상국에서 발생한다.[128] 100,000건당 1.5~12건의 발생률로 임신중에 발견되고, 가장 많이 발견되는 암이다.[129]

호주

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틀:Update section

2022년에 942건의 새로운 자궁경부암 케이스가 진단될 것으로 예상된다. 2022년에는 여성이 85세까지 자궁경부암 진단이 될 확률이 180명중 1명으로 추정된다.[130]

2020년에 25~74세의 여성 165명이 자궁경부암으로 사망했고, 사망률은 100,000명 당 2명이다. 2016-2020년 5년간 25~74세의 원주민 및 토레스 해협 제도의 여성중 62명이 자궁경부암으로 사망했고 사망률은 100,000명당 7명이다. 2016-2020년 5년간 원주민 및 토레스 해협제도 여성의 연령 표준화된 사망률은 비원주민의 3.8배이다.[131]

The number of women diagnosed with cervical cancer has dropped on average by 4.5% each year since organised screening began in 1991 (1991–2005)년 조직적인 자궁경부암 선별검사가 시작된 이래로 자궁경부암을 진단받은 여성의 수는 연평균 4.5%씩 감소하였다.[132] 정기적으로 일년에 두번 자궁경부세포진 검사를 받는 것은 호주의 자궁경부암 유병률을 최대 90%까지 감소시킬 수 있으며 매년 1,200명의 호주 여성이 이 병으로 사망하는 것을 막을 수 있다.[133] 초기 HPV 검사 프로그램의 성공으로 인해 2028년까지 여성 100,000명당 4건 미만의 신규 사례가 발생할 것으로 예측된다[134]

캐나다

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2022년에는 캐나다에서 약 1,450명의 여성이 자궁경부암 진단을 받을 것으로 추정되고, 그중 380명이 사망할 것으로 예상된다.[135]

인도

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인도에서는 자궁경부암 환자수가 증가하고 있지만, 연령 표준화된 사망률은 줄어들고 있다.[136] 여성 집단에서 콘돔의 사용은 자궁경부암 환자의 생존률을 향상시켰다.[137]

유럽연합

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2022년, 세계보건기구는 "매년 WHO 유럽 지역에서 66,000 명 이상의 여성이 새롭게 자궁경부암 진단을 받고, 이로인해 30,000 명 이상이 이 예방 가능한 질병으로 인해 사망한다" 고 발표했다.[138]

영국

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틀:Update section

자궁경부암은 영국에서 여성의 12번째로 흔한 암이다. (2011년 3,100명의 여성이 진단받았다.) 그리고 암으로 인한 사망의 1%를 차지한다. (2012년에는 약 9201명이 사망하였다.)[139]

미국

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틀:Update section

미국에서는 2019년에 약 13,170명의 새로운 자궁경부암 환자가 발생하며, 4,250명의 사망자가 나올것으로 추정한다.[140] The median age at diagnosis is 50. The rates of new cases in the United States was 7.3 per 100,000 women, based on rates from 2012 to 2016. Cervical cancer deaths decreased by approximately 74% in the last 50 years, largely due to widespread Pap test screening. 진단받을 당시 연령의 중앙값은 50세이다. 2012년부터 2016년까지의 비율을 기준으로 새로운 자궁경부암 환자 발생률은 100,000명당 7.3명이다. 선별검사의 전파로 인해 최근 50년간 자궁경부암으로 인한 사망률은 대략 74%가량 감소했다.[141] 자궁경부암의 예방과 치료에 드는 년간 의료비용은 HPV 백신을 도입하기 전에는 약 60억 달러로 추정된다.[141]

나이지리아

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나이지리아 의학연구기관 (NIMR)은 자궁경부암으로 인해 매일 28명의 여성이 목숨을 잃는다고 보고한다. 이런 통계의 경고는 나라 전역에서 더 나은 인식과 예방, 치료에 대한 노력이 필요하다는 것을 강조한다. 많은 나이지리아 여성들은 이러한 예방조치에 접근하기 어렵거나 비용적인 부담이 크다. 많은 지역에서 자궁경부세포진 검사나 HPV 테스트와 같은 선별검사를 쉽게 이용가능하지 못하고 가격이 비싸다.[142][143]

HPV 백신의 부작용사례

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2016년 4월 17일: 영국 북서부 그레이터 맨체스터(Greater Manchester)주의 13살의 쉐즐 자만(Shazel Zaman) 사망. HPV 백신을 맞은 뒤 4일 후 사망하였다. 아직 부검중.[144]

미국의 의료전문매체 ‘백신임팩트’는 6월 7일, 백신으로 인한 피해여성 34명의 사례를 보도.[144]

  • 뉴질랜드, 12살 소녀 앰버 스미스, 엄마의 증언에 따르면 HPV 백신을 맞은 뒤, 온 몸에 통증을 느껴 잘 걷지도 못하는 상태가 되었다고 함.
  • 미국, 매디와 올리비아 자매, “HPV 백신을 맞고 나서 임신할 수 없는 불구의 몸이 됐다”고 증언
  • 펜실베니아의 27세 소녀 케이티 로빈슨, 11살 때 처음 HPV 백신을 맞고, 피로와 두통, 복통, 메스꺼움, 관절통, 기억 상실증, 현기증, 피부 질환 등에 시달렸다.

한국의 사례

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식약처는 “우리나라에서도 일시마비, 운동장애 등 14건(2013년 기준)의 부작용 사례가 보고됐다”고 발표했다.[144]

2020년 8월 기준 사람유두종바이러스 감염증 백신 국가예방접종 도입 후 약 150만 건 접종 후 113건(0.007%)의 이상반응이 신고되었다.[145] 이 중 심인성 반응인 일시적인 실신 및 실신 전 어지러움 등의 증상(59건, 52.2%)이 가장 많았다.[145]

2020년 8월 기준 국가예방접종 도입 후 이상반응 신고 현황[145]
총계 국소 전신이상반응
실신 실신전증상 알레르기 및

피부이상반응

발열, 두통,

오심, 구토 등

(비특이적 전신반응)

신경계 및

근골격계a)

기타b)
113 12 42 17 14 14 14 8
  • a) 신경계 및 근골격계: 편두통, 안면신경마비, 하지 통증, 접종 중 양팔떨림, 실신 중 경련 등(대부분 증상 지속없이 소실됨)
  • b) 기타: 염좌, 탈모, 설사 등
  • ※ 신고 된 이상반응 사례들은 의료진 또는 보호자가 신고한 자료로 예방접종과의 인과성이 증명되지 않았다.[145] 또한 증상이 경미하여 신고하지 않은 사례들은 포함되지 않아, 실제 이상반응 발생률과 차이가 있을 수 있다.[145]

일본의 사례[144]

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일본은 2013년 4월부터 HPV 백신을 '필수 정기 접종'으로 의무적으로 지정되어, 만 12세 이상의 여성 청소년들에게 무상으로 맞게 했다. 2014년 11월까지 338만명의 초·중·고교생들이 HPV 백신을 맞았다. 두달 만인 2013년 6월부터 “이 백신을 맞은 13~16세 소녀들에게 만성 통증증후군인 ‘CRPS(복합부위통증증후군)’ 등의 이상 반응이 발생했다”는 보고가 잇따랐다. 주사를 맞은 338만명 중 2584명이 부작용을 호소, 이 가운데 186명은 증상이 나아지지 않은 것으로 파악됐다. 그러자 일본 후생노동성은 2013년 6월 ‘HPV 백신 필수 접종 정책’을 철회했다.

HPV 백신과 만성피로증후군[144]

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일본 센다이사회보험 병원의 오사무 호타 박사는 “만성피로증후군(CFS)을 호소하는 환자 가운데 상당수가 HPV 백신을 맞은 여성이었다”면서 그 관찰 결과를 2016년 4월 독일에서 열린 국제 백신 심포지움에서 발표했다.

호타 박사는 2014년 10월~2015년 9월까지 약 1년 동안 HPV 백신을 맞은 여성 중 이상증세를 보이는 41명을 관찰하였다.

환자들은 아래 증상들을 호소했다고 한다.

  • 수면장애
  • 두통
  • 피로
  • 어지럼증
  • 광선혐기증(빛을 보면 눈에 이상이 나타나는 증상)
  • 관절 통증

박사는 “41명 중 34명(82%)은 이같은 증상 때문에 학교에도 가지 못했다”고 했다.

호타 박사는 이에 대해 “인후염이 심할 때 나타나는 증상”이라고 설명했다. 인후염은 미국 질병관리예방본부(CDC)와 일본 후생성이 만성피로증후군(CFS)을 유발하는 질환 중 하나로 꼽고 있는 질병이다.

호타 박사는 “인후염은 면역체계 손상이란 측면에서 살펴봐야 한다”고 강조했다.

박사의 연설을 주최한 "아동 의료안전 연구기관(CMSRI)"은 홈페이지를 통해 “백신은 면역체계를 자극해 신경 장애를 일으키며, 이는 만성피로증후군(CFS)의 원인이 될 가능성이 높다”고 발표했다.

이 부분에 대해서 WHO(세계보건기구)는 일본이 작은 증거를 바탕으로 정책을 결정해서 안전하고 효과적인 백신의 사용을 줄이게 만들었다. 그것이 진짜 위험을 나을 수 있을 것이라고 경고하였다.

HPV 해외 부작용에 대한 전문단체의 입장

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HPV 예방접종 때문에 걷지 못하게 되었다는데?

일본에서는 HPV 백신 8백만 건 이상이 공급되었으며, 복합부위통증증후군(case of complex regional pain syndrome, CRPS) 5사례가 보고되었다.[145]

그러나 2014년 일본 후생노동성의 조사결과 전형적인 복합부위통증증후군에 부합하지 않았으며, 백신과의 관련성은 인정하기 힘들고, 접종대상자의 심리적 불안과 긴장에 의한 것으로 잠정결론 내렸다.[145]

또한 2016년 4월 소아과학회, 산부인과학회 등 17개 단체로 이루어진 일본의 예방접종추진 전문협의회는 HPV 예방접종을 적극 권장하는 입장을 밝혔다.[145]

또한 일본 내에서 HPV 예방접종에 대해 공포를 키운 논문(실험쥐에 HPV 백신을 접종 한 후 신경학적 손상을 보이는 결과를 보여줌)이 동물연구의 실험조건을 부풀린 것으로 밝혀져 해당 학회지는 논문 게재를 철회한다⁑(Scientific Reports, ’18.5월)고 밝혔다.[145]

⁑(철회사유) 고농도의 HPV백신과 백일해 독소를 함께 주입함으로써 뇌-신경계에 대한 영향을 최대화 하도록 디자인되어 있으며, 백일해 독소를 함께 주입하는 것은 HPV 백신 자체로 인한 신경학적 손상을 보려고 한 연구의 목적에 부합하지 않음[145]

유럽의약청(EMA) 역시 ’16년 초 HPV 백신과 복합부위통증증후군의 관련성이 없다고 공식 발표하였다.(’16.1.12.)[145][146]

HPV 예방접종 때문에 임신할 수 없게 되었다는데?

미국질병관리본부(CDC)는 난소부전 증상이 HPV 백신과 관련성이 없으며, 오히려 자궁경부암에 걸렸을 경우 치료 과정에서 임신이 어렵게 될 위험을 백신접종을 통한 암 예방으로 줄일 수 있다고 밝히고 있다.[145]

각주

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  3. ↑ 가 나 다 라 마 “Cervical Cancer Treatment (PDQ®)”. 《National Cancer Institute》. 2014년 3월 14일. 2014년 7월 5일에 원본 문서에서 보존된 문서. 2014년 6월 25일에 확인함. 
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참고 문헌

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  • 국가암정보센터 암의종류
  • 자궁경부암의 원인과 증상 및 치료. 2010

외부 링크

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