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|출생일 = {{출생일|1923|5|9}}<ref>호적상의 출생년월일은 [[1925년]] [[5월 9일]]</ref>
|사망일 = {{사망일과 나이|1975|9|21|1923|5|9}}
|출생지 = {{국기|일제 강점기}} [[경기도]] [[경성부]]<br />(現 {{국기|대한민국}} [[서울특별시]])
|사망지 = {{국기|대한민국}} [[서울특별시]] [[중구 (서울특별시)|중구]] [[광희동|을지로6가]] 국립의료원<br />(現
|국적 = {{KOR}}
|활동기간 = [[1944년]] ~ [[1975년]]
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